Суды обязали ТФОМС провести реэкспертизу качества медицинской помощи

СМО отказалась оплачивать больнице несколько случаев медпомощи, потому что больница не смогла представить в СМО медкарты своих пролеченных пациентов (код нарушения 2.12 "Непредставление меддокументации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медпомощи, без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медорганизацией соответствующего запроса СМО") (Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 15 января 2026 г. № Ф02-4648/25).

Больница же настаивала, что не виновата в отсутствии документов: медкарты вместе с телами умерших пациентов были отправлены в патолого-анатомическою бюро, которое не возвращает их в положенные сроки. Получив, наконец, эти медкарты, больница попросила ТФОМС о реэкспертизе, но ТФОМС ответил, что согласен со СМО, а проводить экспертизу спорных случаев не намерен.

Суды трех инстанций согласись, что права больницы нарушены:

• согласно Закону об ОМС, оказанная медицинская помощь не подлежит оплате, только если допущенные медорганизацией нарушения связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. Отказ в оплате не допускается, если нарушения носят формальный характер;
• при применении кода нарушения 2.12 (непредставление для организации первичных контрольно-экспертных мероприятий медицинской документации) нужно установить наличие или отсутствие объективных причин, по которым документация не могла быть представлена в установленный срок;
• из пояснений больницы, направленных в СМО, о причинах невозможности предоставления запрошенных карт, запросов больницы о возврате стационарных карт и ответного письма патолого-анатомического бюро следует, что у больницы не было возможности влиять на сроки возврата медкарт. Так, бюро сообщило о невозможности своевременного возврата стационарных карт в связи с увеличенной нагрузкой, кадровой проблемой, а также наличием других приоритетных исследований;
• в структуре больницы отсутствует самостоятельное патологоанатомическое отделение;
• таким образом, больница не представила СМО спорные медкарты по объективным причинам. Причем по мере поступления карт от патолого-анатомического бюро, больница незамедлительно направляла их в СМО, что сторонами не оспаривается;
• при этом больница не могла представить и электронные копии медкарт, потому что на тот период времени больница лишь частично вела документы в электронном виде ввиду необязательности электронного документооборота;
• что касается нарушения по коду дефекта 3.11 в связи с отсутствием в меддокументации, представленной в СМО, протокола патолого-анатомического вскрытия, то этот протокол согласно п. 30 Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий № 354н оформляется не позднее 30 суток после завершения проведения вскрытия; копия протокола вскрытия вносится в меддокументацию умершего – медкарту стационарного больного, которая возвращается в медорганизацию. Учитывая, что в больнице нет патологоанатомического отделения, а протоколы вскрытия, подготовленные бюро, направлены в больницу с просрочкой несмотря на принятые больницей меры, то в указанном нет ни события нарушения, ни вины медицинской организации.

Дополнительно суды отклонили ссылку ТФОМС на п. 29 Порядка № 530н, поскольку случаи, указанные в пп. 8, 10 ч. 4 ст. 13 Закона об основах охраны здоровья граждан, когда медорганизация делает копии медкарты в целях сохранности сведений, не подлежат применению в рассматриваемой ситуации: случай, поименованный в п. 8 ч. 4 ст. 13, предусмотрен в целях оказания медпомощи пациенту, тогда как в данном случае больница в соответствии с п. 9 Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий № 354н направляла тела умерших вместе с медкартами в патологоанатомическое бюро. По п. 10 ч. 4 ст. 13 Закона № 323-ФЗ также отмечено, что на момент проведения СМО экспертиз оригиналы медкарт были направлены в бюро, поэтому снять с них копии было невозможно.

Ни СМО в рамках рассмотрения протоколов разногласий на экспертизы, ни ТФОМС при рассмотрении претензии не дали объективную оценку действиям больницы, не установили её виновность в нарушении условий договора. Следовательно, отказ в оплате по спорным нарушениям является формальным, а ТФОМС обязан устранить допущенные нарушения путем оформления решения с представлением заключения реэкспертизы и /или экспертного заключения в соответствии с п. 83 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС № 231н.