ТФОМС должен компенсировать СМО расходы на исполнение судебного решения

Медорганизация выиграла у СМО спор об оплате медпомощи, оказанной застрахованным по ОМС. Решение вступило в законную силу.

СМО перечислила спорные средства, а затем обратилась с иском к ТФОМС о компенсации этих расходов. Суды всех инстанций поддержали СМО:

• между сторонами заключен договор о финансовом обеспечении ОМС, согласно которому оплата медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС, осуществляется исключительно целевыми средствами, выделяемыми ТФОМС. В связи с тем, что медорганизация выполнила принятые на себя обязательства по договору и оказала застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках ТП ОМС, судебным решением также подтверждается обязанность истца оплатить оказанную медицинскую помощь. В свою очередь, у ответчика возникает обязательство по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медорганизацией, поскольку ответчик в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь;
• данная позиция подтверждается актуальным определением Верховного Суда РФ № 303-ЭС22-25745 от 22 марта 2023 года по идентичному спору, в котором суд указал на правомерность требований страховой организации при обращении к ТФОМС за взысканием задолженности, возникшей вследствие исполнения решения суда о взыскании в пользу медорганизации стоимости медуслуг, оказанных сверх установленного объема. Вступившее в силу решение суда указано Верховным Судом РФ как достаточное основание для обращения страховой организации с требованием к фонду. При этом указано на возможность ТФОМС, как заинтересованного лица, оспаривать данные решения. В настоящем споре ответчик данным правом пользовался, однако требования медорганизаций были удовлетворены, услуги признаны входящими в территориальную программу ОМС;
• - определениями Верховного Суда РФ N 303-ЭС23-13310 от 11 августа 2023 года, N 304-ЭС23-11641 от 21 июля 2023 года и N 305-ЭС23-29737 от 26 февраля 2024 года также подтверждена позиция нижестоящих судов о взыскании с ТФОМС в пользу страховой организации денежных средств, уплаченных ей по решению суда в пользу медицинской организации;
• - в соответствии с правовой позицией Верховного Суда РФ, изложенной в определении № 308-ЭС17-22395 от 14 февраля 2018 года, финансирование оказываемых в рамках ОМС услуг производится за счет средств ФОМС, поэтому не имеется законного основания для конечного возложения на СМО расходов на оплату оказанных услуг, к которым она опосредованно обязана судом в порядке исполнения договора с оказавшим услуги лицом.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.