Разногласия по результатам ЭКМП можно разрешить с помощью судебной экспертизы

Онкодиспансер не согласился с заключениями ЭКМП, которые провели эксперты СМО (Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 26 декабря 2025 г. № Ф08-7712/25). Он направил претензию в ТФОМС, который по итогам повторного контроля и реэкспертизы частично согласился с онкодиспансером. Чтобы "отбить" остальную часть претензий, онкодиспансер обратился в суд с иском о признания обоснованными своих замечаний, отраженных в заключении по результатам ЭКМП.

Суды исходили из следующего:

• спорные дефекты медпомощи, которые оспаривает онкодиспансер, относятся к кодам 3.2.1 и 3.2.2 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту мероприятий, вмешательств в соответствии с порядками оказания медпомощи, на основе клинреков: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица либо приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания);
• устранение разногласий сторон требует специальных познаний в медицине,
• поэтому суд удовлетворил ходатайство онкоцентра о назначении судебной-медицинской экспертизы качества медицинской помощи на предмет ее соответствия Порядку оказания онкомедпомощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи; а также соответствия выводам экспертов относительно применения кода дефекта по каждому случаю.

При этом результаты первой экспертизы были онкодиспансером (и СМО) частично раскритикованы: в представленных экспертных заключениях имелись противоречия по части карт, выводы эксперта по части медкарт стационарных больных не соответствовали содержанию медкарт, в части заключений о наличии консилиумов с решениями о проведении лекарственного лечения, назначению лекарственных препаратов и обоснования их назначения, назначения лабораторных и инструментальных исследований.

Суд допросил эксперта, однако в ходе допроса стало ясно, что заключение по ряду карт не содержит достаточной ясности или полноты заключения, что подтверждено и самим экспертом. Поэтому суд назначил дополнительную экспертизу тому же эксперту.

Экспертные заключения по дополнительной экспертизе также оказались неубедительными: эксперт не обосновал требования к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в части диагностики, при отсутствии соответствующих клинических рекомендаций и стандартов медпомощи (УЗГД, Д-димер, консультация сосудистого хирурга), из-за чего заключения сделаны без ссылок на соответствующие акты, предусмотренные законодательством. То есть, возникли разногласия в части обоснованности (необоснованности) выводов эксперта об отсутствие необходимой профилактики ВТЭО (тромбопрофилактика).

В связи с этим суд назначил повторную СМЭ, и свое решение (устояло в апелляции и кассации) вносил на основе полученных заключений и допроса эксперта, проводившего повторную экспертизу (в пользу онкодиспансера):

• заключения и показания эксперта соответствуют требованиям статьи 86 АПК РФ;
• в них содержатся ответы на поставленные перед экспертом вопросы;
• экспертиза качества медицинской помощи проведена на основании критериев оценки качества медпомощи, утвержденных приказом Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н;
• изложено содержание исследования с использованием перечисленных в заключении нормативно-правовых и нормативно-методических источников, подлежащих применению при ЭКМП, в том числе: практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных (далее также – практические рекомендации); клинические рекомендации "Рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных ВТЭО", имеется иная необходимая информация;
• каких-либо противоречий в выводах эксперта не имеется, результаты исследования мотивированы, заключение содержит ссылки на нормативные документы по соответствующей специализации "онкология", выводы и их обоснование по поставленным судом вопросам, относящимся к его компетенции.