Стоимость медуслуг без увеличения объемов финансирования клиники повышать нельзя

Комиссия по разработке терпрограммы ОМС проиграла частной клинике спор об отказе в увеличении объема финансового обеспечения, которое должно покрывать стоимость лечения в пределах объема количества страховых случаев, выделенного клинике при утверждении тарифного соглашения. Клиника потребовала увеличить объем, поскольку перед началом календарного года ей были выделены объемы (случаев и финансов) и утвержден соответствующий размер обеспечения на 1 случай медпомощи, а в конце августа Комиссия своим решением изменила тарифное соглашение об увеличении отдельных коэффициентов по КСГ в отношении дневного стационара, что привело к увеличению стоимости медуслуг. При этом данному решению придали обратную силу (с начала августа), а общий объем финансирования клиники не изменили. Получалось, что часть уже указанной медпомощи нельзя оплатить – ведь объемы финансирования будут исчерпаны (Определение Верховного Суда РФ от 29 июля 2026 г. № 307-ЭС26-7107).

Комиссия, со своей стороны, настаивала, что увеличение стоимости медуслуг никак не ущемляет интересы клиники: клиника просто должна планировать свою деятельность, исходя из выделенных объемов на год, и корректировать их в случае необходимости по количеству случаев и по видам, чтобы "вместить" стоимость оказанной ею медпомощи в выделенный ей ранее объем финансирования такой помощи. СМО и ТФОМС поддержали Комиссию.

Однако суды всех инстанций не согласились с Комиссией:

• после внесения изменений в тарифное соглашение произошло увеличение отдельных коэффициентов специфики по КГС с 0,8 до 1,4, что, в свою очередь, повлекло изменение тарифа (общей стоимости соответствующих медицинских услуг по ОМС) в сторону его увеличения за уже фактически оказанные клиникой в августе 2024 года медицинские услуги. Ввиду фактического увеличения тарифов у клиники по уже выполненным утвержденным ранее объемам августа 2024 года образовался недостаток финансирования в сумме около миллиона рублей;
• клиника обратилась в комиссию с заявлением об увеличении объема финансирования, в котором обосновала недостаток выделенного финансирования по уже оказанным в августе 2024 года услугам ввиду повышения 30.08.2024 Комиссией КГС к тарифам;
• отказ Комиссии в увеличении объемов финобеспечения по ОМС мотивирован тем, что за 9 месяцев 2024 года клиника выполнила выделенное ей на 2024 год финансовое обеспечение на 64,9 %, в связи с чем у клиники еще есть остаток такого обеспечения, выделенного на 2024 год;
• вместе с тем уже в октябре того же года клиника получила от ТФОМС заключения МЭК, согласно которым фонд в рамках МЭК отказал заявителю в оплате 5 случаев медпомощи, оказанной в октябре 2024, по коду 1.6.3 – предъявление к оплате медпомощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медпомощи, установленного медорганизации. После этого клиника вновь обратилась в Комиссию с аналогичным заявлением, и вновь получила отказ;
• при этом в ходе рассмотрения дела в суде первой клиника указала, что ввиду окончания 2024 года для покрытия недостатка финансирования 2024 года ей достаточно меньшей суммы (примерно 800 тысяч рублей), представив расчет указанной суммы финансирования от 25 апреля 2025 года, которые перечислены клинике от СМО в качестве аванса в 2024 году в рамках предоставленных лимитов и которые клиника могла бы списать в оплату услуг по ОМС, фактически оказанных ею в 2024 году. Однако для этого необходимо решение комиссии о выделении дополнительного финансирования на 2024 год в указанном объеме, что, по мнению медорганизации, восстановило бы ее законное право на оплату фактически оказанных услуг по ОМС в рамках выделенных объемов медпомощи по количеству случаев на 2024 год и не затронуло бы бюджет ОМС на 2025 год;
• распределение и перераспределение объемов предоставления медпомощи между медорганизациями осуществляется не произвольно, а по решению комиссии в соответствии с законодательно закрепленными критериями. Соответственно, решение о выделении каждому медучреждению конкретного объема медпомощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медпомощи между медучреждениями региона в пределах установленных ТП объемов медпомощи, так и показателями, применимыми к конкретной медицинской организации;
• в п. 209.1 Правил № 108н предусмотрено, что объем финансового обеспечения медпомощи рассчитывается на основании объемов предоставления медпомощи, распределенных медорганизации, по тарифам на оплату медпомощи, установленным в тарифном соглашении;
• в силу пункта 209.2 Правил ОМС объем финобеспечения медицинской помощи пересчитывается при изменении объемов предоставления медпомощи, распределенных медорганизации, и (или) тарифов на оплату медицинской помощи;
• судом установлен недостаток выделенного клинике комиссией на 2024 год объема финансового обеспечения средствами ОМС, который возник ввиду того, что клиника фактически оказала медицинские услуги в рамках ОМС в пределах выделенного ей комиссией на 2024 год объема оказания таких услуг по количеству случаев, однако из-за увеличения комиссией отдельных коэффициентов специфики по КГС с 0,8 до 1,4 увеличился тариф (общая тарифная стоимость соответствующих медуслуг по ОМС);
• при этом лицами, участвующими деле, не оспаривается тот факт, что увеличенные коэффициенты специфики по КГС действовали только один месяц (август 2024 года), с сентября 2024 года они вновь вернулись к ранее утвержденным значениям;
• между тем именно в результате внесения комиссией 30.08.2024 изменений в тарифное соглашение за август 2024 года у клиники сложилась ситуация, при которой стоимость уже оказанных заявителем в рамках ОМС медицинских услуг за август 2024 года увеличилась "задним числом", при этом по состоянию на 30 августа 2024 года клинике еще не было известно о данном обстоятельстве;
• невыделение комиссией дополнительного финансирования в рамках ОМС с учетом повышения ею же в конце августа 2024 года коэффициентов специфики по КГС, применяемых к тарифу при расчете стоимости услуг после факта их оказания заявителем, повлекло для клиники невозможность получения оплаты оказанных по ОМС медицинских услуг уже за октябрь 2024 года, несмотря на то обстоятельство, что такие услуги были оказаны в рамках выделенных медорганизации объемов оказания таких услуг по количеству случаев;
• таким образом, оспариваемый отказ повлек для клиники единовременное уменьшение объемов финансирования на 2024 год на тот объем услуг, которым она была наделена по количеству случаев на указанный год;
• при этом, как установлено судом, подтверждается материалами дела и не опровергнуто ответчиками, фондом, иными третьими лицами, в области по тем или иным причинам не все медорганизации системы ОМС освоили (использовали) выделенные им комиссией на 2024 год объемы финобеспечения ОМС (указанные медорганизации привлечены к участию в деле в качестве третьих лиц);
• таким образом, фактически выделенный области из федерального фонда ОМС объем финансирования медуслуг по ОМС в 2024 году не был использован медорганизациями полностью, образовалась экономия, которая находится в данный момент на счете клиники (и истребуется к возврату СМО в рамках инициированных ими отдельных судебных процессов), при том, что расчеты по счетам медорганизаций произведены СМО полностью;
• это говорит о том, что Комиссия, на момент принятия оспариваемого отказа, и при детальном изучении и анализе использования медорганизациями области средств ОМС за прошедший период 2024 года, имела реальную возможность выделить клинике дополнительные объемы финансирования в связи с повышением коэффициентов по КГС "задним числом", в пределах общего объема финансирования по ОМС, который был выделен области на 2024 год, для покрытия разницы в стоимости медицинских услуг, оказанных клиникой в августе 2024 года, в связи с повышением коэффициентов по КГС "задним числом";
• при этом требования клиники объективно не могут задевать права и законные интересы иных медорганизаций, в частности тех, которые не смогли в итоге за 2024 год освоить выделенные им объемы финансирования;
• следовательно, оспариваемый отказ является незаконным и необоснованным;
• суд отклоняет доводы Комиссии и ТФОМС о том, что, зная о повышении коэффициентов по КГС в августе 2024 года, повлекшее повышенное расходование средств бюджетного финансирования, выделенных клинике на 2024 год, заявитель должен был принять меры по распределению выделенных объемов по количеству случаев таким образом, чтобы "уложиться" в оставшиеся объемы финансирования. Ведь для того, чтобы "уложиться" в оставшиеся объемы финансирования, клиника должна была оказывать медпомощь только тем пациентам, у которых более "легкие заболевания и более низкий коэффициент по КГС", чтобы снизить стоимость услуг в рамках ОМС, а остальных пациентов, как отметили представители ТФОМС в судебном заседании, "направлять в другие поликлиники". Вместе с тем в ст. 11 Закона № 323-ФЗ установлены гарантии недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Верховный Суд РФ отказал Комиссии в пересмотре дела.