Документы на оплату случаев лечения должны подаваться в фонд субъекта, где выдан полис ОМС, даже если направление на лечение выдано в другом регионе

© lenetssergey / Фотобанк Фотодженика

Частная онкоклиника, которая работала в сфере ОМС как в Москве, так и в Подмосковье, предъявила в ТФОМС Московской области счета за оказание медпомощи москвичам. Клиника полагала, что поскольку направления на лечение были выданы пациентам не московскими медорганизациями, а клиниками из других регионов, то и предъявлять счета на оплату нужно не в Москве, а в Подмосковье, и производить расчеты за лечение пациентов, полисы которых выданы в других регионах (Постановление Десятого ААС от 11 апреля 2023 г. № 10АП-2720/23).

Отклоняя данный довод, суды указали следующее:

• онкоклиника участвовала в реализации двух территориальных программ ОМС – г. Москвы и Московской области,
• в соответствии с ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ медорганизация обязуется оказать медпомощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, в случае, если медпомощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, и в рамках базовой программы ОМС в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС;
• согласно п. 175 Правил ОМС не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь, не входящая в базовую программу, а если медорганизация участвует в реализации терпрограмм нескольких субъектов РФ, то выставление счетов и реестров счетов на оплату медпомощи, оказанной лицам, полис которым выдан в данных субъектах РФ, допускается только в территориальный фонд соответствующего субъекта РФ в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медорганизации решением комиссии;
• в связи с тем, что клиника реализует территориальную программу г. Москвы, случаи оказания медпомощи лицам, застрахованным на территории г. Москвы, входят в территориальную программу ОМС г. Москвы и должны быть поданы медицинской организацией на оплату в рамках договора, заключенного для реализации территориальной программы ОМС г. Москвы, в страховые медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС г. Москвы, для дальнейшего финансирования страховых медицинских организаций из бюджета Московского городского фонда ОМС;
• доводы истца о том, что направления на лечение выдавались медицинскими организациями других областей, суд отклоняет как не имеющие значение для дела, правовое значение имеет место выдачи страхового полиса ОМС, а не направления на лечение;
• в части спорных случаев медицинская помощь оказывалась пациентам из других (не Москвы и Подмосковья) регионов. Однако во всех этих спорных случаях местом оказания медпомощи являлся город Москва;
• согласно же п. 161 Правил ОМС ТФОМС по месту оказания медпомощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• таким образом, истец ошибочно предъявил данные случаи оказания медицинской помощи для оплаты в рамках межтерриториальных расчетов в ТФОМС Московской области, так как должен был предъявить данные случаи на оплату в рамках межтерриториальных расчетов в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи ТФОМС г. Москвы, а территориальные фонды ОМС, на территории которых данные лица застрахованы, должны были осуществить возмещение средств ТФОМС г. Москвы.