Новости и аналитика Новости Диализный центр выиграл дело об оплате сверхобъемной помощи по ОМС

Диализный центр выиграл дело об оплате сверхобъемной помощи по ОМС

Диализный центр выиграл дело об оплате сверхобъемной помощи по ОМС 
© zolnierek / Фотобанк Фотодженика

Медорганизация, которая оказала "сверхобъемных" медицинских услуг (диализ) на более чем 2 млн руб, взыскала эту сумму со страховой компании; решение "устояло" в трех инстанциях.

Верховный Суд РФ отказал СМО в пересмотре дела, отметив следующие важные обстоятельства:

  • факт оказания медицинских услуг по территориальной программе ОМС на спорную сумму с надлежащим качеством и в спорном размере доказан (ни СМО, ни ТФОМС его не опровергли),
  • медорганизация неоднократно обращалось в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с просьбой перераспределить выделенные объемы медицинской помощи (нижестоящие суды указали, что в рассматриваемом случае из актов МЭК, а также пояснений представителя СМО следует, что объемы финансирования на протяжении всего календарного года пересматривались, и не один раз, в результате чего истцу частично восстанавливалась предъявленная к оплате стоимость оказанной медпомощи);
  • при этом процедура диализа является жизненно необходимой, отказ в своевременном ее проведении обратившемуся пациенту, а равно указание пациенту на необходимость поиска иной медицинской организации в стране (городе), у которой не исчерпаны объемы выделенных средств для оказания бесплатной медицинской помощи, может привести к его смерти (отметим, что нижестоящие суды дополнительно указали, что именно поэтому истец не вправе был отказать такому пациенту со ссылкой на отсутствие средств, предусмотренных терпрограммой, и не позволяющих получить медицинскую помощь больному пациенту),
  • наконец, спорная медпомощь оказывалась тем пациентам, которые получали её ранее в данной же медорганизации,
  • следовательно, вывод о наличии у СМО обязанности по оплате оказанных услуг в спорном размере сделан судами исходя из конкретных обстоятельств настоящего дела, а доводы СМО не свидетельствуют о наличии в оспариваемых судебных актах существенной судебной ошибки (Определение Верховного Суда РФ от 26 июля 2022 г. № 306-ЭС22-7565).

За счет каких средств допустимо оплачивать санкции, предъявленные учреждению за нецелевое использование средств ОМС, узнайте в Энциклопедии решений системы ГАРАНТ. Получите полный доступ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ

Таким образом, обращение за перераспределением выделенных на год объемов медпомощи может сыграть на руку медорганизации, даже если это обращение и не будет удовлетворено.

В аналогичным выводам подталкивают и формулировки отказов в пересмотре проигранных медорганизациями аналогичных дел; например, в обоих определениях Верховного Суда РФ от 26 июля 2022 г. № 203-ПЭК22 и от 25 июля 2022 г. № 201-ПЭК22 отмечено следующее:

  • медорганизацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медпомощи, установленных решением комиссии,
  • при этом медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи,
  • медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке терпрограммы ОМС, не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактических потребностей медицинской организации,
  • в связи с чем у медицинской организации отсутствовало право на истребование у СМО спорной суммы.

Документы по теме:

Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"

Читайте также:

ВС РФ: клиника системы ОМС может выдавать направление на плановую госпитализацию только после прикрепления пациента "к себе"

ВС РФ: клиника системы ОМС может выдавать направление на плановую госпитализацию только после прикрепления пациента "к себе"

Тройка судей пересмотрела дело о взыскании стоимости оказания специализированной медпомощи в плановом порядке (2 дня в стационаре), оказанной пациентам из "чужого" региона.

ВС РФ исключил из собственного обзора 2018 года пункт об оплате сверхобъемной медпомощи из средств ОМС

ВС РФ исключил из собственного обзора 2018 года пункт об оплате сверхобъемной медпомощи из средств ОМС

Напомним, данная правовая позиция яростно критиковалась страховщиками.

В регионы отправлены тест-системы для выявления оспы обезьян

В регионы отправлены тест-системы для выявления оспы обезьян

В Роспотребнадзоре также сообщили, что на сегодняшний день в России не зарегистрировано ни одного случая заражения данной инфекцией.