Новости и аналитика Новости ВС РФ: клиника системы ОМС может выдавать направление на плановую госпитализацию только после прикрепления пациента "к себе"

ВС РФ: клиника системы ОМС может выдавать направление на плановую госпитализацию только после прикрепления пациента "к себе"

ВС РФ: клиника системы ОМС может выдавать направление на плановую госпитализацию только после прикрепления пациента "к себе"
© yacobchuk1 / Фотобанк Фотодженика

Тройка судей СК ЭС ВС РФ пересмотрела дело о взыскании стоимости оказания специализированной медпомощи в плановом порядке (2 дня в стационаре), оказанной пациентам из "чужого" региона; спорили ТФОМС и частная клиника, оказывающая как первичную медико-санитарную, так и медицинскую специализированную помощь; спорная помощь на сумму боле 4 млн рублей оказана в августе 2020 года (Определение Верховного Суда РФ от 20 июля 2022 г. № 305-ЭС22-1518).

ТФОМС оплачивать спорную помощь не желал, поскольку, по его мнению, направления на специализированную медпомощь были "ненастоящие" – их выдавали врачи, которые принимали "чужих", то есть неприкрепленных, пациентов в рамках первичной медико-санитарной (как раз эту помощь ТФОМС оплатил без возражений). А на самом деле, по мнению ТФОМС, такие направления должны были выдавать врачи из тех медорганизаций ОМС, к которым пациенты прикреплены на постоянной основе.

Суды трех инстанций однозначно и полностью поддержали клинику, ход рассуждений судов был следующим:

  • в силу прямого указания Закона об основах охраны здоровья граждан (далее – Закон № 323-ФЗ) гражданин имеет право на медицинскую помощь в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи (далее – ПГГ), а также на выбор медицинской организации (кроме случаев оказания СМП) за пределами территории субъекта РФ, в котором он проживает (п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 323-ФЗ);
  • этому праву корреспондирует обязанность медицинской организации оказать гражданину медицинскую помощь в рамках ПГГ, поскольку согласно ч. 1 ст. 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медпомощи в соответствии с ПГГ и взимание платы за ее оказание медорганизацией, участвующей в реализации ПГГ, и медработниками такой медорганизации не допускаются;
  • в соответствии с ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной медико-санитарной помощи осуществляется, в том числе, в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе в организацию, к которой он прикреплен;
  • аналогичное регулирование установлено Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению № 543н, в п. 21 которого закреплено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается как по направлению медработников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, так и при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию;
  • следовательно, пациенты были вправе самостоятельно обратиться в клинику истца за бесплатным получением первичной медико-санитарной помощи в рамках ОМС, и эта помощь должна быть клинике оплачена из средств ОМС. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи. Прикрепляться к такой медорганизации не нужно;
  • при этом, если пациенту оказывается первичная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является для такого пациента лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (п. 15 ч. 1 ст. 2 Закона № 323-ФЗ);
  • а в соответствии с подп. 11, 12 и 17 Положения об организации оказания специализированной медомощи (утв. приказом Минздрава России от 2 декабря 2014 года № 796н), именно лечащий врач определяет наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (кроме ВМП) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара и своим направлением подтверждает выбор медорганизации;
  • следовательно, для оказания плановой специализированной медпомощи в стационаре достаточно одного лишь направления от лечащего врача – работника клиники, куда обратился не прикрепленный к ней пациент за получением медико-санитарной помощи;
  • позиция ТФОМС о том, что клиника может оказывать плановую специализированную медпомощь самостоятельно обратившимся гражданам из другого региона, но при условии прикрепления к самой себе, противоречит позиции самого фонда о том, что жители России имеют право на получение медпомощи по базовой программе ОМС на всей территории РФ, эти права подтверждаются полисом ОМС, и что если гражданин работает или длительное время проживает не по месту постоянной регистрации, он имеет право прикрепиться к поликлинике по месту временного пребывания, а отказ в прикреплении из-за отсутствия регистрации по месту временного пребывания является неправомерным.

Кроме того, суды учли еще одно обстоятельство – клиника постоянно работала по описанной выше схеме, и ранее у ТФОМС никогда не возникало к ней вопросов, фонд начал отказывать в оплате медпомощи лишь с августа 2020 года.

Тройка судей Экономколлегии ВС РФ пересмотрела дело и полностью отказала клинике:

  • застрахованные граждане действительно вправе самостоятельно обратиться в медорганизацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, а после ее оказания – получить от врача, оказавшего такую помощь, направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке; при этом застрахованные лица вправе обратиться в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, при этом нет ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача клиники, выбранной пациентом по месту своего жительства;
  • однако дело не в этом, а в том, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и  об ОМС, стремился гарантировать каждому возможность получения бесплатной медпомощи, но (вот что важно!) в строго установленном порядке, а не произвольном. Ведь нужно учитывать не только интересы пациента, но и публичные интересы тоже – а это интересы, связанные с планированием и распределением финансирования в рамках системы ОМС;
  • в настоящем случае, как установлено судами, клиника оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов РФ, в которых они проживали;
  • но при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н (согласно подп. 7-11, процесс выбора медорганизации предполагает, что "предыдущая" медорганизация снимает гражданина с медобслуживания и уведомляет новую, а сам процесс "перевода" пациента занимает несколько рабочих дней; кроме того, выбор медорганизации – кроме случаев переезда со сменой регистрации – возможен не чаще одного раза в год, т. е. после успешного прикрепления пациент еще очень долго будет привязан к конкретной медорганизации без всякой возможности переприкрепиться к другой);
  •  а между тем, согласно п. 21 Положения об организации оказания специализированной медпомощи № 796н, выбор медорганизации при оказании пациенту плановой специализированной медпомощи за пределами "своего" региона осуществляется в соответствии с приказом Минздрава РФ от 21 декабря 2012 года № 1342н;
  • а согласно п. 12 Приказа № 1342н выбор медорганизации при оказании специализированной медпомощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление гражданина на прикрепление;
  • кроме того, отметил Верховный Суд РФ, направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний, например, при нетипичном течении и т.п. При этом тройка судей сослалась на пункты 3 и 7 Приказа Минздрава РФ № 1363н от декабря 2020 года (хотя спорная медпомощь оказывалась полугодом ранее), который, к тому же, регулирует вопросы направления пациента в федеральную медицинскую организацию (хотя истцом в данном деле выступает частная клиника с частными учредителями, не являющаяся федеральной медорганизацией);
  • следовательно, отметил ВС РФ, получение направления лечащего врача той медорганизации, которую пациент выбрал в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медпомощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и за пределами субъекта РФ, в котором проживает застрахованное лицо,
  • потому что именно врачи медорганизации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию;
  • а главное, соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь.

СПРАВКА
1560+ стандартов медицинской помощи
100+ памяток на все случаи жизни и работы 


Документы по теме:

Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"

Читайте также:

ВС РФ исключил из собственного обзора 2018 года пункт об оплате сверхобъемной медпомощи из средств ОМС

ВС РФ исключил из собственного обзора 2018 года пункт об оплате сверхобъемной медпомощи из средств ОМС

Напомним, данная правовая позиция яростно критиковалась страховщиками.

В регионы отправлены тест-системы для выявления оспы обезьян

В регионы отправлены тест-системы для выявления оспы обезьян

В Роспотребнадзоре также сообщили, что на сегодняшний день в России не зарегистрировано ни одного случая заражения данной инфекцией.

Рекомендован порядок указания в инструкции на лекарство содержания растительных фармсубстанций

Рекомендован порядок указания в инструкции на лекарство содержания растительных фармсубстанций

Помимо прочего, приведены примеры стандартизованных, квантифицированных (приведенных) и прочих растительных фармсубстанций (препаратов на основе лекарственного растительного сырья).