Новости и аналитика Новости ВС РФ вновь признал законной оплату из ОМС сверхобъемной медпомощи

ВС РФ вновь признал законной оплату из ОМС сверхобъемной медпомощи

ВС РФ вновь признал законной оплату из ОМС сверхобъемной медпомощи
tsalko / Depositphotos.com

СКЭС ВС РФ в очередной раз рассмотрел жалобу ТФОМС на судебные акты, которыми в пользу клиники были взысканы почти 5 млн рублей в счет оплаты медпомощи, оказанной клиникой сверх объемов, выделенных ей Теркомиссией по разработке терпрограммы ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 26 ноября 2021 г. № 305-ЭС21-22045).

ТФОМС приводил следующие доводы:

  • превысив установленный договором объем медпомощи, клиника допустила тем самым одностороннее изменение договора;
  • действующее законодательство и условия договора не предусматривают возможности производить оплату медпомощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медорганизации решением Комиссии;
  • при исчерпании выделенных объемов оказания медпомощи клиника обязана перенаправить пациента в другое медицинское учреждение для получения медицинской помощи по соответствующему профилю;
  • если СМО оплатит сверхобъемную медпомощь, это будет нецелевым расходом средств ОМС, за что в отношении СМО предусмотрены санкции – экономическая в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств;
  • клиника не доказала наличие оснований для увеличения объемов медпомощи.

Суды отказали ТФОМС, отметив, что:

  • договоры об оказании и оплате медпомощи по ОМС реализуют право граждан на гарантированное в ст. 41 Конституции РФ право на медицинскую помощь, то есть заключаются для выполнения социальной функции государства в отношении всего населения страны и не могут ограничиваться лишь правами и обязанностями сторон договора;
  • превышение истцом запланированного объема оказанных услуг в спорный период было вызвано необходимостью оказывать медуслуги застрахованным ответчиком пациентам, вместе с тем медорганизация не может отказать в оказании медпомощи по мотивам превышения запланированных объемов, исходя из положений Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
  • оказанные клиникой услуги входили в Терпрограмму ОМС, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом;
  • Необходимо обеспечить безопасность бизнеса? Воспользуйтесь сервисом для проверки информации о контрагентах "Экспресс Проверка". В сервисе вы найдете достоверную информацию о любой компании и сможете провести автоматическую оценку индексов риска при работе с контрагентом.

    Попробовать сейчас

  • что касается непредставления клиникой доказательств, подтверждающих основания изменения объемов, предусмотренных ст. 38 Закона 326-ФЗ, то обязанность обоснования корректировки объемов оказания медпомощи законодательством на медицинскую организацию не возложена (ч. 6 ст. 38 Закона 326-ФЗ);
  • поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медпомощи в системе ОМС, медуслуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, в том числе сверх установленного объема медпомощи, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Верховный Суд Российской Федерации (судья Тютин Д.В.) отказал терфонду в пересмотре жалобы, сославшись на то, что "доказательства несоблюдения медицинской организацией порядка предоставления сведений о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи отсутствуют". Таким образом, СКЭС ВС РФ вновь подтвердил право на оплату сверхобъемной медпомощи, вопреки противоположному по смыслу определению № 308-ЭС21-5947, вынесенному тройкой судей СКЭС ВС (председательствующий судья – Тютин Д.В.) всего двумя неделями ранее.

Отметим, что третьим лицом в деле было Управление Делами Президента РФ.

Документы по теме:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Читайте также:

Может ли гражданин с COVID-19 в карантине гулять по своему собственному участку?

Может ли гражданин с COVID-19 в карантине гулять по своему собственному участку?

Обзор судебного решения, в результате которого на женщину наложили наказание в виде административного штрафа в размере 15 тыс. руб.

Вакцинация, тестирование и тяжесть заболевания должны учитываться при определении регионов, "свободных от COVID"

Вакцинация, тестирование и тяжесть заболевания должны учитываться при определении регионов, "свободных от COVID"

Роспотребнадзор представил методичку для расчета соответствующих показателей.

С 16 ноября начнется выдача бумажных сертификатов о вакцинации против COVID-19

С 16 ноября начнется выдача бумажных сертификатов о вакцинации против COVID-19

Данная услуга будет актуальна для граждан, не зарегистрированных на едином портале госуслуг.