Суд: исполнение СМО решения суда не является достаточным основанием для взыскания спорных денежных средств с ТФОМС

© zolnierek / Фотобанк Фотодженика

СМО не смогла оспорить отказ ТФОМС в восстановлении за счет средств целевого финансирования средств, списанных по исполнительному листу в пользу медицинской организации (ранее медорганизация выиграла у СМО дело об оплате медпомощи, оказанной сверх объемов, распределенных решением территориальной комиссии). По мнению ТФОМС, исполнение решения арбитражного суда должно осуществляться только за счет собственных средств страховой медицинской организации.

СМО оспорила отказ ТФОМС в суд и даже частично выиграла в суде первой инстанции - суд счел, что медуслуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере, а решение в пользу медорганизации носит преюдициальный характер.

Однако суды апелляционной и кассационной инстанций поддержали позицию фонда:

• в случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ);
• в соответствии с частью 9 статьи 38 указанного Закона основанием для отказа в предоставлении СМО средств из нормированного страхового запаса ТФОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной СМО являются, в том числе, необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• в соответствии с договором между СМО и ТФОМС последний обязуется принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении СМО недостающих для оплаты медпомощи средств из НСЗ ТФОМС в случае превышения установленных для СМО объемов средств на оплату медпомощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением число застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры, а также отказать в предоставлении СМО средств из НСЗ ТФОМС сверх установленного объема средств на оплату медпомощи для данной СМО в случае необоснованности объема дополнительно запрашиваемых средств;
• результатами проведения фондом тематической внеплановой проверки не подтверждена обоснованность запрашиваемых средств по основаниям, предусмотренным частью 8 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ. При этом вступившим в законную силу решением суда упомянутой медорганизации было отказано в удовлетворении заявления об увеличении объемов медпомощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС;
• соответственно, у территориального фонда отсутствовали правовые основания для удовлетворения требований СМО о перечислении спорных денежных средств;
• при этом у суда первой инстанции отсутствовали основания для применения при рассмотрении настоящего спора положений части 2 статьи 69 АПК РФ. Вывод судов в рамках спора между медорганизацией и СМО о необходимости оплаты оказанных медицинских услуг сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не имеет преюдициального значения для разрешения настоящего спора. Нормы Закона N 326-ФЗ и иного законодательства РФ в сфере ОМС не предоставляют СМО право производить оплату медпомощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Исполнение СМО решения суда не является достаточным основанием для взыскания спорных денежных средств с ТФОМС. При этом не имеет правового значения за счет каких источников страховая компания исполнила указанное решение суда.

Верховный Суд РФ отказал СМО в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 19 мая 2023 г. № 301-ЭС23-6395 по делу № А38-6458/2021).