Новости и аналитика Новости Кодирование диагнозов пациентов кодом МКБ-10 со "звездочкой" (а не с "крестиком") обошлось клинике в 250 тыс. руб.

Кодирование диагнозов пациентов кодом МКБ-10 со "звездочкой" (а не с "крестиком") обошлось клинике в 250 тыс. руб.

Кодирование диагнозов пациентов кодом МКБ-10 со "звездочкой" (а не с "крестиком") обошлось клинике в 250 тыс. руб.
AlphaBaby/ Depositphotos.com

Городская больница не смогла "отбиться" от санкций, наложенных ТФОМС за неправильное указание кода диагноза по 40 пациентам: больница закодировала пролеченный недуг кодом МКБ-10 как G55.1* "Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвоночных дисков". Однако целевая МЭЭ усмотрела в этом нарушение (Определение Верховного Суда РФ от 28 февраля 2020 г. № 301-ЭС20-138):

  • дескать, кодировать нужно было через коды М50 "Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела" – М51 "Поражение межпозвоночных дисков других отделов",
  • спорный код указан некорректно,
  • значит, из-за этого некорректного кода болезни, в свою очередь, некорректно определена и использована клинико-статистическая группа (КСГ),
  • а это нарушение, соответствующее коду 4.6.1 "Некорректное применение тарифа, требующее замены по результатам экспертизы".

Все судебные истанции дружно исходили из следующего:

  • формирование КСГ осуществляется, в том числе, на основе такого параметра, как диагноз (код по МКБ 10);
  • согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС, направленных совместным письмом от 21 ноября 2017 г. Минздрава РФ № 11 –7/10/2-8080 и ФФОМС № 13572/26-2/и, в качестве основных критериев группировки в модели КСГ используются код диагноза только в соответствии со справочником МКБ-10;
  • а согласно п.п. 3.1.3, 3.1.5 "Двойное кодирование некоторых состояний" тома 2 "Сборник инструкций" МКБ-10, принцип МКБ состоит в том, что код со значком "+" является основным и должен использоваться всегда. Код со значком "*" никогда не должен употребляться самостоятельно;
  • cогласно методическому пособию "Использование МКБ-10 в практике отечественной медицины", изданному Минздравом РФ и НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, Москва, 2002 год, основным кодом заболевания является код общего заболевания, помеченный значком "крестик" (+). Код со "звездочкой" никогда не должен употребляться самостоятельно и ему всегда должен предшествовать код с "крестиком";
  • а больница употребила код G55.1* в графе "Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания" самостоятельно, без основного кода заболевания (М50-М51+), в связи с чем вывод МЭЭ о нарушении является законным.

Больница пыталась апеллировать к тому, что упомянутые МКБ-10 и Методические рекомендации по способам оплаты медпомощи ОМС носят рекомендательный характер.

Однако суд отметил, что:

  • больница участвует в региональном Тарифном соглашении в сфере ОМС,
  • а в нем установлен Порядок применения способов оплаты медпомощи, согласно которому оплата осуществляется за незаконченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ, а формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов, основным классификационным критерием которого является диагноз (код по МКБ 10);
  • к тому же кроме того, приказом Минздрава РФ от 27 мая 1997 г. № 170 "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра" установлена обязательность применения МКБ – 10 как единого международного нормативного документа органами и учреждениями здравоохранения для формирования системы учета и отчетности в здравоохранении с 1 января 1999 г.

Верховный Суд РФ отметил, что обстоятельства фактически оказанной медицинской помощи и затратоемкость лечения пациента были предметом исследования судов трех инстанций и получили исчерпывающую правовую оценку, а финансовая санкция является разницей в стоимости тарифа, предъявленного к оплате, и стоимости тарифа, который применил ТФОМС по совокупности спорных случаев, то есть оказанная медицинская помощь оплачена с учетом "замены" тарифа. И не стал пересматривать дело.

Документы по теме:

Международная классификация болезней десятого пересмотра МКБ-10 (принята 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения)

Читайте также:

Возмещение работникам стоимости медосмотров страховыми взносами не облагается

Возмещение работникам стоимости медосмотров страховыми взносами не облагается

Напомним, для определенных категорий работников обязательно прохождение предварительных и периодических медицинских осмотров.

Отчет о расходовании средств нормированного страхового запаса за март – по новой форме

Отчет о расходовании средств нормированного страхового запаса за март – по новой форме

Сроки направления отчетности не изменились — учреждениям ее нужно представить в ТФОМС до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

КБК для учета медучреждениями средств нормированного страхового запаса

КБК для учета медучреждениями средств нормированного страхового запаса

Эксперты компании "Гарант" напомнили, что доходы медицинских организаций отличаются своей специфичностью и широким перечнем источников финансирования.