Новости и аналитика Новости Платное обследование пациента с направлением в стационар непосредственно перед госпитализацией – основание для отказа в оплате медпомощи из ОМС

Платное обследование пациента с направлением в стационар непосредственно перед госпитализацией – основание для отказа в оплате медпомощи из ОМС

Платное обследование пациента с направлением в стационар непосредственно перед госпитализацией – основание для отказа в оплате медпомощи из ОМС  
Wavebreakmedia / Depositphotos.com  

Если медорганизация системы ОМС, перед тем как госпитализировать пациента с направлением, оказывает ему платные медуслуги, которые входят в стандарт медпомощи и гарантированы Терпрограммой ОМС, то она нарушает право застрахованного лица на доступность медпомощи и рискует частично остаться без оплаты оказанной пациенту медпомощи из средств ОМС (определение Верховного Суда РФ от 21 октября 2019 г. № 309-ЭС19-17913).

В такой ситуации оказался частный медцентр, который работал в системе ОМС. Для выполнения Терпрограммы ОМС центру было утверждено госзадание – объемы медпомощи, оплачиваемой за счет ОМС, в том числе стационарная помощь, специализированная помощь, ВМП, амбулаторно-поликлиническая помощь.

"Заполучив" пациентку с направлением на госпитализацию (диагноз – гонартроз), медцентр:

  • провел пациентке ФГДС (платно);
  • сделал рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (платно);
  • сделал электронейромиографию нижних конечностей, исследование функций внешнего дыхания (платно);
  • определил группу крови и резус-принадлежность (платно);
  • уложил к себе в стационар и оказал медпомощь, с кодом услуги "Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей, диагноз основной М 17.1 "Другой первичный гонартроз " (бесплатно).

Пациентка пожаловалась в страховую, та провела ЭКМП, затем ТФОМС провел реэкспертизу и пришел к выводу, что СМО обоснованно применила код дефекта 1.4 (взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медпомощь, предусмотренную ТП ОМС), обоснованно уменьшила оплату оказанной медпомощи и наложила штраф.

Центр обжаловал решение ТФОМС в суд, и даже выиграл в апелляции.

Апелляционный суд отметил, что спорную ФГДС провели за три дня до госпитализации (в пятницу), а остальные манипуляции – хоть и в день госпитализации (понедельник), но все-таки до ее начала как таковой: в 9 утра и в половине двенадцатого, а время поступления пациентки в стационар, записанное на титульном листе медкарты, – это час пополудни.

Значит, пациентка пришла самотеком, обратилась за помощью по своей инициативе, а согласно п. 5 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медорганизации системы ОМС вправе оказывать пациентам платные медуслуги при самостоятельном обращении за получением таковых.

Однако суды остальных инстанций сочли иначе:

  • страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медпомощи и включает первичную медико-санитарную помощь и ВМП в случаях болезней костно-мышечной системы. Медцентру были утверждены объемы именно такой медпомощи, оплачиваемой за счет средств ОМС;
  • спорные платные исследования, назначенные пациентке в день госпитализации, входили в стандарт первичной медико-санитарной помощи при гонартрозе; 
  • пациентка обратилась за медпомощью на основании уведомления и направления на госпитализацию, выданных самим медцентром;
  • следовательно, в день госпитализации медцентр оказал пациентке платные услуги в виде медпомощи, которая в гарантированном объеме оказывается застрахованным лицам без взимания платы в соответствии с программой ОМС, и входит в Стандарт медпомощи больным с гонартрозом;
  • это квалифицируется как нарушение, ограничивающее доступность медпомощи для застрахованных лиц (код дефекта 1.4);
  • оказание платных медуслуг допустимо в случае, если обследование не входит в Терпрограмму госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
  • фактически застрахованное лицо было вынужденно согласиться на платное обследование, что подтверждается его последующим обращением с жалобой на оказание платных услуг.

Верховный Суд РФ отказал медцентру в пересмотре дела.

 

Документы по теме:

Читайте также:

Кто оплатит медпомощь, оказанную фальшивому пациенту?

Кто оплатит медпомощь, оказанную фальшивому пациенту?

ТФОМС не смог взыскать убытки в виде оплаченной клинике стоимости лечения "иногороднего" пациента, чей полис ОМС, – как выяснилось впоследствии, – даже и не выдавался.

ВС РФ отклонил апелляционную жалобу на "чрезмерные" лицензионные требования к пластическим хирургам

ВС РФ отклонил апелляционную жалобу на "чрезмерные" лицензионные требования к пластическим хирургам

Таким образом, Суд еще раз подтвердил законность спорного ужесточения лицензионных требований по "пластической хирургии".

Массажный салон должен иметь медицинскую лицензию

Массажный салон должен иметь медицинскую лицензию

Так как массаж поименован в номенклатуре медуслуг, а деятельность массажных салонов относится к деятельности в области медицины.