Новости и аналитика Новости Кто оплатит медпомощь, оказанную фальшивому пациенту?

Кто оплатит медпомощь, оказанную фальшивому пациенту?

Кто оплатит медпомощь, оказанную фальшивому пациенту?
dkVideo4k.gmail.com / Depositphotos.com

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования не смог взыскать убытки в виде оплаченной клинике стоимости лечения "иногороднего" пациента, чей полис ОМС, – как выяснилось впоследствии, – даже и не выдавался. Иск об убытках был заявлен к ТФОМС того региона, где коварный пациент получил в СМО временное свидетельство об оформлении полиса ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 18 октября 2019 г. № 306-ЭС19-17916). Хронология событий такова:

  • иностранный гражданин, не имеющий разрешения на временное проживание, незаконно получил в страховой организации временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание ему медпомощи при наступлении страхового случая. Это произошло в одной из областей Центральной России;
  • шесть дней спустя пациент с этим свидетельством обратился в ведущую клинику совсем другого субъекта РФ. Клиника связалась со СМО, сотрудник страховой подтвердил факт выдачи и действительности временного свидетельства;
  • пациента госпитализировали и "пролечили" его на 123 тысячи рублей, счет на оплату клиникой выставлен в адрес ТФОМС "своего" региона;
  • "свой" ТФОМС оплатил счета, выставленные клиникой, и обратился в ТФОМС того региона, где выдали свидетельство, за оплатой указанного страхового случая;
  • вместо денег "чужой" ТФОМС прислал отказ с извинениями. Дескать, выяснен факт нарушения порядка выдачи упомянутого временного свидетельства упомянутому коварному иностранцу. Сведений о чужеземце и его временном свидетельстве нет ни в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, ни в едином регистре ФФОМС;
  • СМО провела служебную проверку по этому поводу, вскрылось, что свидетельство выдано работником СМО неправомерно. Да СМО уже, оказывается, и штраф успела за это уплатить в размере 3 000 руб;
  • в общем, не имеется у ТФОМС никаких оснований оплачивать спорное лечение.

"Пострадавший" ТФОМС подал иск в суд, но проиграл во всех инстанциях:

  • иск заявлен об убытках (реальный ущерб) в размере 123 тыс. рублей. Что ж, выбирать основание иска – право истца;
  • однако для возмещения истцу причиненного вреда ему необходимо доказать ряд условий – факт и размер убытков, противоправное и виновное поведение ответчика, причинно-следственную связь между поведением ответчика и убытками;
  • виновного и противоправного поведения у "чужого" ТФОМСа не усматривается – он же это свидетельство иноземцу не выдавал, никого не обманывал и не вводил в заблуждение, словом, – в понесенных истцом убытках не виноват;
  • а "потерпевший" ТФОМС, прежде чем оплачивать счета от клиник, мог бы обратиться к региональному и центральному сегментам единого регистра застрахованных лиц и узнать, что хитрый турист не только отсутствовал в этом регистре на то время, но и никогда не включался в него, и не мог быть включен по причине отсутствия у него разрешения на временное проживание в РФ. В таком случае, по мнению суда, истец мог бы избежать понесенных убытков.

Верховный Суд РФ согласился с этим, отметив, что установленная судами неправомерная выдача полиса ОМС, в связи с предъявлением которого понесены спорные расходы, влечет ответственность лица, осуществившего такую выдачу. Ответчик же таковым не является.

Читать ГАРАНТ.РУ в и

Документы по теме:

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 108н “Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Читайте также:

ВС РФ отклонил апелляционную жалобу на "чрезмерные" лицензионные требования к пластическим хирургам

ВС РФ отклонил апелляционную жалобу на "чрезмерные" лицензионные требования к пластическим хирургам

Таким образом, Суд еще раз подтвердил законность спорного ужесточения лицензионных требований по "пластической хирургии".

Массажный салон должен иметь медицинскую лицензию

Массажный салон должен иметь медицинскую лицензию

Так как массаж поименован в номенклатуре медуслуг, а деятельность массажных салонов относится к деятельности в области медицины.