Некорректное применение тарифа ОМС не наказывается штрафом в системе ОМС

© AerialMike / Фотобанк Фотодженика

Некорректное применение тарифа (код дефекта 4.6.1) не является основанием для начисления медорганизации штрафа, потому что такой штраф может быть уплачен лишь при неоказании медпомощи либо несвоевременной/ некачественной медпомощи. На это указали суды, рассматривая спор между частной клиникой и ТФОМС: клиника подавала в реестры счетов на оплату по ОМС несколько исследований одного нерва как исследования нескольких нервов; по факту же оказывалось, что это неоднократные исследования нескольких ветвей одного нерва и зон его иннервации (Определение Верховного Суда РФ от 7 февраля 2023 г. № 307-ЭС22-23422).

Суд согласился с тем, что в данном случае клиника применила некорректный тариф, требующий замены по результатам экспертиз:

• отклоняется довод клиники о том, что методологически исследования чувствительных и двигательных волокон смешанных нервов предполагают разные методы и технику выполнения исследований, по сути являются отдельными исследованиями;
• согласно приложению к региональному Тарифному соглашению в системе ОМС функциональные исследования проводятся по одной мышце/одному нерву и не делятся отдельно на моторные и сенсорные функциональные исследования, то есть проводятся в совокупности;
• доводы клиники о том, что объем и метод диагностического исследования по указанному в направлении диагнозу определяет специалист, выполняющий аппаратную диагностику, суд считает не состоятельными, поскольку ответственность за качественное оказание медицинской помощи несет лечащий врач;
• электронейромирографию проводит врач функциональной диагностики, в обязанности которого входит подготовка пациента к исследованию и выполнение самого исследования, обозначенного в направлении согласно диагнозу, указанному в направлении. Врач функциональной диагностики не определяет объем и перечень исследований, не ставит пациенту диагноз и не назначает лечение;
• как видно из направлений, пациенты с предварительным диагнозом "Невропатия левого малоберцового нерва" направляются на электронейромирографию малоберцового нерва и клиника включает в реестр счета вместо одного исследования – несколько, тем самым стоимость медуслуги без законных оснований увеличивается в несколько раз;
• клиника оказывает диагностические услуги на основании направления, выданного медицинскими организациями-фондодержателями, имеющими прикрепленное население, финансирование которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу. У медицинской организации-фондодержателя, которая направила своего прикрепленного гражданина на диагностические исследования, СМО удерживают стоимость медуслуги, оказанной в другой медорганизации из общего объема подушевого финансирования. В результате необоснованных действий клиники при формировании счета и реестра счетов, в части выставления нескольких исследований одного нерва/мышцы одному пациенту в одно и то же время, медицинская организация-фондодержатель недополучает финансовые средства;
• вместе с тем санкции в виде штрафа по пункту 4.6.1 применены ТФОМС ошибочно;
• в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС результатом контроля является, в том числе, уплата медорганизацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медпомощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медпомощи и/или нарушения при оказании медпомощи);
• характер нарушения под кодом 4.6.1 не является основанием для начисления штрафа, поскольку касается ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела, поскольку допущенные клиникой нарушения не свидетельствуют о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества.