Новости и аналитика Новости Чтобы ТФОМС оплатил плановое лечение пациента из другого региона, сначала нужно прикрепить его по Правилам № 1342н

Чтобы ТФОМС оплатил плановое лечение пациента из другого региона, сначала нужно прикрепить его по Правилам № 1342н

Чтобы ТФОМС оплатил плановое лечение пациента из другого региона, сначала нужно прикрепить его по Правилам № 1342н
gwolters / Depositphotos.com

Тройка судей рассмотрела очередное дело об оплате специализированной медпомощи в плановой форме, оказанной пациентам, застрахованным по ОМС в других регионах. Три инстанции сочли, что спорная медпомощь должна быть оплачена из средств ОМС, потому что она была  качественной, а направление на нее было выдано лечащим врачом – специалистом, оказавшем пациенту первичную медико-санитарную помощь, а для обращения за такой помощью прикрепляться к поликлинике не нужно, пациент может обратиться в нее самостоятельно (Определение Верховного Суда РФ от 22 декабря 2022 г. № 305-ЭС22-15742).

Однако СК ЭС ВС РФ пришла к иному мнению:

  • получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами региона, в котором проживает застрахованное лицо;
  • именно такой порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию;
  • именно соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов РФ, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты;
  • в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи клиникой соблюден не был. Как установлено судами, клиника оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов РФ, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику общества, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н.

Напомним, что ранее Верховный Суд РФ уже рассматривал аналогичные дела (мы подробно рассказывали о них ранее), а Конституционный Суд РФ отказался рассматривать по существу жалобу ТФОМС на спорные нормы.

Читать ГАРАНТ.РУ в и

Документы по теме:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Читайте также:

Содержание патологоанатомического подразделения за счет ОМС: что думают суды

Содержание патологоанатомического подразделения за счет ОМС: что думают суды

Исход таких дел неодинаков: в нашей новостной ленте мы освещали как решения, в которых судьи были и на стороне медорганизаций, так и принятые в пользу ФФОМС.

Как связаны неприменение учреждением ряда форм "первички" и нецелевые траты по ОМС?

Как связаны неприменение учреждением ряда форм "первички" и нецелевые траты по ОМС?

Суд оценил, в частности, расходы учреждения на обслуживание программного комплекса для ведения бухгалтерии.