Новости и аналитика Новости Межучрежденческие расчеты в рамках ОМС: как организовать, какие документы оформить

Межучрежденческие расчеты в рамках ОМС: как организовать, какие документы оформить

Межучрежденческие расчеты в рамках ОМС: как организовать, какие документы оформить
minervastock / Depositphotos.com

Согласно положениям Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий, в соответствии с базовой и территориальной программами осуществляется за счет средств ОМС.

Общий порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Приказом Минздрава России № 108н.

При стандартной схеме финансирования средства ОМС поступают на лицевой счет медицинского учреждения – исполнителя за объемы медицинской помощи по тарифам, установленным в субъекте РФ Тарифным соглашением.

Вместе с тем существуют альтернативные способы взаимодействия между медицинскими организациями – МО и страховыми медицинскими организациями – СМО в рамках оказания медицинской помощи по ОМС.

С 2021 года Минздрав России и ФФОМС обновили Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, в которых в числе прочего напомнили о системе межучрежденческих расчетов. Подробнее о новых Методических рекомендациях читайте здесь.

В указанной системе одна медицинская организация – МО-заказчик – направляет пациента в другое медицинское учреждение – МО-исполнитель, участвующее в системе ОМС, для оказания отдельных медицинских услуг, предусмотренных терпрограммой. Оплата объемов медицинской помощи в этом случае осуществляется двумя способами:

  • через страховую медицинскую организацию – СМО;
  • путем заключения гражданско-правовых договоров между МО без участия СМО.

В первом случае:

  • МО-заказчик и МО-исполнитель ведут учет законченных случаев лечения и составляют реестры счетов на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи;
  • МО-заказчик ведет учет выданных направлений;
  • СМО производит оплату медицинских услуг напрямую МО-исполнителю, фактически оказавшему услугу, параллельно уменьшая на сумму произведенной оплаты объем финансирования, предназначенного МО-заказчику.

Во втором случае расчеты производятся между МО-заказчиком и МО-исполнителем напрямую без участия СМО, в порядке, установленном договором, заключенным между медорганизациями. При этом реестры счетов составляет только одна из них.

Конкретный порядок взаимодействия сторон определяется нормативными актами субъекта РФ, на территории которого осуществляется оказание медицинской помощи.

В частности, в самом Тарифном соглашении может быть предусмотрено условие о том, что МО-исполнитель ведет учет фактического количества оказанных внешних услуг: посещений, обращений, диагностических исследований и прочее разрезе МО-заказчиков, выдавших направление на оказание медицинской помощи или по месту прикрепления пациента.

МО-заказчик в свою очередь ведет учет направлений, выданных на получение внешних услуг в разрезе МО-исполнителей.

Помимо обязанностей сторон, установленных Тарифным соглашением, медицинским организациям целесообразно урегулировать детальный порядок документооборота внутренними локальными актами, установить сроки, ответственных лиц, периодичность сверки выданных направлений МО-заказчиком и оказанных медицинских услуг МО-исполнителем.

Обращаем внимание, что и МО-заказчик, и МО-исполнитель должны являться субъектами терпрограммы ОМС, в противном случае оплату за оказанные медицинские услуги сторонней организации медицинскому учреждению- заказчику придется оплачивать за счет собственных средств.

Так, в прошлом году Верховный суд подтвердил, что "безвозмездный" договор с частником вне системы ОМС о лабораторной диагностике с оплатой по тарифам ТФОМС предполагает оплату услуг именно заказчиком. С подробностями дела можно ознакомиться здесь.

Документы по теме:

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Читайте также:

Средства ОМС можно расходовать только в своем регионе

Средства ОМС можно расходовать только в своем регионе

Законодательством предусмотрено раздельное финансовое обеспечение исполнения территориальных программ ОМС на территории каждого субъекта РФ.

Нарушили впервые? Суд может снизить сумму штрафа за "нецелевку" средств ОМС

Нарушили впервые? Суд может снизить сумму штрафа за "нецелевку" средств ОМС

В рассмотренном судом первой инстанции деле штраф был снижен в 10 раз.

"Нецелевка" средств ОМС: приобретение дорогостоящего оборудования с комплектующими

"Нецелевка" средств ОМС: приобретение дорогостоящего оборудования с комплектующими

Основанием для спора в суде стало приобретение за счет средств ОМС комплекта дорогостоящего оборудования путем дробления его цены.

Очередное дело о "нецелевке" средств ОМС: как добиться снижения штрафа в суде

Очередное дело о "нецелевке" средств ОМС: как добиться снижения штрафа в суде

Суд вправе снизить сумму штрафа за нецелевые траты средств ОМС, а он, напомним, составляет 10% от "нецелевой" суммы, если это отвечает принципам разумности и справедливости.