Неверное указание профиля помощи в реестре счетов само по себе не свидетельствует о нецелевом использовании средств ОМС

AndreyPopov / Depositphotos.com

Если в реестре счетов, поданным медорганизацией в СМО, неверно указан профиль специализированной медпомощи, то этот факт сам по себе не подтверждает оказание медпомощи по указанному профилю, и оплата счетов не может быть признана нецелевым использованием бюджетных средств ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 14 февраля 2020 г. № 301-ЭС19-27675).

На это указали суды, рассматривая спор между санаторием и ТФОМС по поводу обоснованности получения средств на оплату медпомощи по ОМС.

Ранее санаторий включил в реестр счетов случаи оказания специализированной медицинской помощи по профилю "Кардиология", а ТФОМС установил, что таковая помощь была оказана специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по данному профилю. Однако это – нарушение, и оно влечет уменьшение оплаты в размере 100 процентов стоимости каждого случая.

Суды, отказывая ТФОМСу, исходили из следующего:

• у санатория есть лицензия на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и по кардиологии, и по медицинской реабилитации;
• согласно пункту 29 Порядка оказания медпомощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, больные, получившие специализированную, в том числе ВМП, медицинскую помощь, направляются для медреабилитации в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации;
• в пункте 7 Порядка организации медицинской реабилитации предусмотрено, что реабилитация осуществляется в три этапа, из которых первые два проходят в стационарных условиях, третий – в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
• из представленных медкарт больных установлено, что санаторий принимал пациента на дневной стационар по направлению на госпитализацию для медреабилитации, направлению на реабилитационное лечение или иному аналогичному направлению, выданному именно по третьему этапу медреабилитации;
• следовательно, ответчиком в условиях дневного стационара населению оказывались услуги именно по медицинской реабилитации;
• в заключении ЭКМП также указано, что показанием для направления в санаторий во всех экспертных случаях явилось проведение медицинской реабилитации по профилю "кардиология"; во всех случаях применялись или должны были применяться одна или несколько специфических для кардиологических заболеваний групп медикаментозных препаратов в зависимости от нозологии, а именно дезагреганты, ингибиторы АПФ/АРА, В-адреноблокаторы, статины, нитраты;
• следовательно, нет оснований считать, что медицинскую реабилитацию по третьему этапу вне обострения в отделении реабилитации санатория должен быть проводить именно специалист – врач кардиолог;
• документами не подтверждается, что врачом-терапевтом (без сертификата специалиста по кардиологии) была оказана медицинская помощь по профилю "кардиология". Наоборот, из документов следует, что фактически пациентам была оказана медицинская реабилитация (в акте отражено, что согласно медицинской документации проводилось лечение врачом-терапевтом, врачом ОФК, врачом-физиотерапевтом);
• выводы акта ЭКМП и Фонда о том, что медицинские услуги должны оказываться врачом-кардиологом, не являются выводом о фактически оказанных услугах, а являются позицией Фонда. Акт и другие документы не подтверждают, что были оказаны медицинские услуги специализированной медицинской помощи кардиолога;
• то обстоятельство, что санаторием поданы на оплату реестры счетов за оказанную специализированную медицинскую помощь в условиях дневного стационара по профилю "кардиология", само по себе не подтверждает оказание медицинской помощи по указанному профилю, и не может быть признано нецелевым использованием бюджетных средств ОМС;
• значит, санаторий правомерно предъявил к оплате счета за оказание медицинской реабилитации при наличии в лицензии соответствующего вида помощи, при оказании данных услуг врачом-терапевтом, у которой имелись документы – сертификат специалиста терапевта.

Верховный Суд РФ отказал в пересмотре дела, отметив, что санаторий в условиях дневного стационара оказывал преемственную помощь по медицинской реабилитации; несоответствие уровня и профиля образования специалистов по медицинской реабилитации не доказано, как и оказание медицинской помощи по профилю "кардиология".