Диагностический центр не смог добиться оплаты за сверхобъемную медпомощь

© rfphoto / Фотобанк Фотодженика

Диагностический центр обратился с иском к страховой медицинской организации взыскании более 20 млн руб. задолженности по оплате медицинских услуг сверх выделенных средств. Суд первой инстанции удовлетворил иск, но апелляционная инстанция решение суда отменила, в удовлетворении требований отказала:

• на основании ч. 2 ст. 28 Закона № 326-ФЗ об ОМС страховая медицинская организация направляет медорганизации целевые средства на оплату медпомощи по договорам на оказание и оплату медпомощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС;
• по условиям заключенного договора на СМО лежит обязанность оплатить оказанную медпомощь в пределах распределенных истцу объемов оказания медпомощи и ее финансового обеспечения с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных ФФОМС;
• объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом об ОМС, Правилами ОМС;
• Законом об ОМС установлено два различных механизма оплаты медпомощи, оказанной с превышением установленного объема (либо с превышением объема средств, предусмотренных на оплату медпомощи). Первый из них в соответствии с чч. 6 – 9 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрен для случаев, когда превышение установленного для СМО объема средств на оплату медпомощи вызвано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медпомощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; реализуется по обращению СМО; финансируется за счет и в пределах НСЗ ТФОМС. Второй механизм (реализуемый по инициативе медорганизаций) состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медпомощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения комиссии;
• материалы дела не содержат доказательства наличия оснований для применения в рассматриваемом случае положений, предусматривающих обязанность СМО по обращению для выделения денежных средств на оплату медпомощи оказанной с превышением объемов (повышенность заболевания и увеличение тарифа);
• материалами дела установлено, что, пользуясь нормативно предусмотренной возможностью, истец в 2021 году неоднократно обращался в комиссию с заявлениями о перераспределении объемов медпомощи, предусмотренных терпрограммой ОМС и договором, в свою пользу. По результатам обращений Комиссией приняты решения, которыми объем финансирования увеличен, оплата по ним произведена в полном объеме. Решения Комиссии не обжалованы. При этом в течение всего 2021 года медуслуги по ОМС оказывались истцом с превышением объемов предоставления медпомощи, установленных решением комиссии (в т.ч. учитывая состоявшуюся корректировку лимита);
• из положений Закона об ОМС и условий заключенного договора оплата медорганизации за оказанную медпомощь по ОМС осуществляется СМО за счет целевых средств, предоставляемых ей территориальным фондом ОМС. СМО не располагает собственными денежными средствами на оплату услуг медорганизации по ОМС, оплата производится исключительно после получения денежных средств от ТФОМС, а, также учитывая что именно терфонд, являясь стороной договора, по результатам МЭК отказал в оплате медпомощи, предъявление исковых требований к СМО является ненадлежащим способом защиты.

С этим согласились и кассационная инстанция, и Верховный Суд РФ, который отказал диагностическому центру в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 17 июля 2023 г. № 307-ЭС23-11176).