Новости и аналитика Новости Сверхобъемная помощь по ОМС не должна оплачиваться, если медорганизация не обжаловала выделенный ей объем медпомощи

Сверхобъемная помощь по ОМС не должна оплачиваться, если медорганизация не обжаловала выделенный ей объем медпомощи

Сверхобъемная помощь по ОМС не должна оплачиваться, если медорганизация не обжаловала выделенный ей объем медпомощи
© AllaSerebrina / Фотобанк Фотодженика

Частная медорганизация обратилась с иском к СМО о взыскании более 700 тысяч рублей задолженности за оказанные медицинские услуги и неустойки, однако суды отказали в удовлетворении иска:

  • в соответствии с договором между СМО и медорганизацией, оплата медицинской помощи по ОМС, оказанной застрахованным лицам, должна производиться в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
  • спорная сумма задолженности исключена из счета медорганизации согласно акту МЭК,
  • результаты МЭК оформлены актами по установленной форме и медорганизацией не оспорены. Между тем, законодательство предусматривает порядок обжалования заключения СМО по результатам контроля, в случае несогласия медицинской организации с ним, путем заявления разногласий по акту и обращения с претензией в территориальный фонд ОМС, которым в таком случае повторно проводится контрольное мероприятие и по его результатам принимается решение;
  • медорганизация согласилась с выделенным объемом предоставления медомощи, не обжаловала решение Комиссии по разработке терпрограммы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации;
  • таким образом, поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медпомощи, установленных решением Комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медорганизацией к оплате, не прошли формально-логический контроль, и медорганизация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медпомощи, у медорганизации отсутствовало право на истребование у СМО спорной суммы.

ВС РФ отказал медицинской организации в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 13 марта 2023 г. № 307-ЭС23-1094).

Читать ГАРАНТ.РУ в и

Документы по теме:

Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации

Читайте также:

Расходы на спинальную анестезию входят в состав тарифа на оплату законченного случая ортопедического лечения

Расходы на спинальную анестезию входят в состав тарифа на оплату законченного случая ортопедического лечения

Cуды и ТФОМС посчитали нарушением, что пациенту пришлось доплатить из собственного кармана за спинальную анестезию, тогда как ему было проведено бесплатное в рамках ОМС лечение про профилю "травматология-ортопедия".

КС РФ отказался рассматривать дело о "потребительском" штрафе в сфере ОМС

КС РФ отказался рассматривать дело о "потребительском" штрафе в сфере ОМС

В данном деле заявители пытались оспорить конституционность ч. 8 ст. 84 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ и п. 6 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей".

ФФОМС подготовил разъяснения по вопросу авансирования страховых медицинских организаций в 2023 году

ФФОМС подготовил разъяснения по вопросу авансирования страховых медицинских организаций в 2023 году

А именно перечислил 3 случая, когда ТФОМС может применяться авансирование СМО.

Отменены отчеты о деятельности медицинских организаций и СМО в сфере ОМС

Отменены отчеты о деятельности медицинских организаций и СМО в сфере ОМС

С 24 февраля 2023 года утратит силу приказ ФФОМС от 16 августа 2011 г. № 146.