Новости и аналитика Новости Клиника взыскала с ТФОМС 28 млн руб. за медпомощь, оказанную пациентам из других регионов

Клиника взыскала с ТФОМС 28 млн руб. за медпомощь, оказанную пациентам из других регионов

Клиника взыскала с ТФОМС 28 млн руб. за медпомощь, оказанную пациентам из других регионов
© oleksaj / Фотобанк Фотодженикаа

Клиника головной боли (частная медорганизация системы ОМС, без прикрепленного населения) выиграла спор с ТФОМС об оплате первичной специализированной медпомощи, в том числе в условиях дневного стационара, оказанной пациентам из других регионов в 2020-2021 годах. В этом очень интересном деле ТФОМС приводил многочисленные доводы в пользу своей позиции,- как в целом, так и по отдельным страховым случаям, – однако все они были опровергнуты юристом клиники.

Самые интересные эпизоды спора представлены в виде таблицы:

доводы ТФОМС

контрдоводы клиники

клиника не имеет права выдавать направления на оказание плановой специализированной медпомощи по причине отсутствия прикрепленного населения (п.п. 46 Порядка выбора гражданином медорганизации за пределами своего региона, утв. приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1342н)

  • клиника представила суду медицинскую лицензию, из которой следует, что в спорном периоде она оказывала исключительно первичную специализированную медико-санитарную помощь. Иные виды медпомощи, в частности, специализированную, в том числе ВМП, на оказание которой фонд ссылается в своем отзыве, клиника согласно условиям лицензии оказывать была не вправе; – согласно подп. 3-5 ст.33 Закона № 323-ФЗ и п. 10 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи № 543н, первичная медико-санитарная помощь включает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь;
  • в силу абз. 2 п. 21 Положения № 543н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медработников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию; – следовательно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медорганизацию без какого-либо направления; ни Закон № 323-ФЗ, ни Положение № 543н не возлагают на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо иного документа для получения медпомощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривают возможности отказа медорганизации в оказании медицинской помощи;
  • следовательно, фонд неправомерно требовал от клиники при оказании ею первичной медико-санитарной помощи наличия у застрахованных лиц направления от лечащего врача другой медорганизации, имеющей прикрепленное население

фондом не получены счета и реестров счетов в электронном виде за спорные периоды

  • согласно представленной электронной переписке клиника неоднократно направляла счета (реестры счетов) за спорную медпомощь в электронном виде, однако в приеме информационных данных фондом было оказано по причине того, что истец входит в список неактивных;
  • следовательно, истец был лишен возможности предоставить спорные документы в электронном виде; – при этом, как предусмотрено нормой абз. 3 раздела 5.3 Общих принципов построения и функционирования ИС и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС (утв. приказом ФФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79), в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого электронного документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях;
  • поскольку клиника по техническим причинам не могла обеспечить юридически значимый электронный документооборот, счета (реестры счетов) были предоставлены фонду на бумажных носителях, при этом до представления документов на бумажном носителе клиника предварительно обращалась к фонду с просьбой обеспечить передачу счетов и реестров счетов в электронном виде

 

МЭК выявил нарушения, являющиеся основанием для уменьшения оплаты по коду 3.4

  • уменьшение подлежащей оплате медпомощи по результатам МЭК противоречит цели данной формы контроля, как она определена в п. 3 ст. 40 Закона № 326 и п. 9 Порядка контроля объемов, утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, потому что по смыслу указанных норм, в ходе МЭК проверяются реестры счетов на соответствие количества пролеченных случаев количеству случаев, распределенному медорганизации комиссией по реализации терпрограммы ОМС, на правильность определения медорганизацией способов оплаты и тарифов на оплату медпомощи;
  • при этом основаниями для неоплаты медпомощи, которые могут быть выявлены в ходе МЭК, являются те, которые указаны в разделе 5 перечня – нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов. А фонд по результатам МЭК применил код нарушения 3.4 "Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта", расположенный в разделе 3, в котором содержатся нарушения при оказании медпомощи

клиника некорректно заполнила поле реестра счета по одному из ЕНП – неправильно указана страховая принадлежность – вместо г. Москва (регион 77) указана Волгоградская область (регион 34)

  • Порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС разработан ФФОМС,
  • в соответствии с таблицей Б.4 "Перечень событий изменений данных в ЕРЗ и их причин" пункта Б.2.4 "Причины возникновения событий изменения данных в ЕРЗ" раздела Б.2 "Сообщения об изменении данных в ЕРЗ" Приложения Б "Информационное взаимодействие между Региональным и Центральным сегментами единого регистра застрахованных лиц" к Порядку информационного взаимодействия, если постановка на учет произведена на другой территории страхования, ТФОМС, на территории которого застрахованное лицо состояло на учете прежде, должен снять его с учета в своем ИС РС ЕРЗ и послать в ЦС ЕРЗ сообщение о снятии с учета (A08/П02) в связи с постановкой на учет в другом месте;
  • таким образом, изменение территориальной принадлежности осуществляется ТФОМСами, но никак не медорганизацией;
  • при направлении фонду реестра счетов клиникой была указана та страховая принадлежность пациента, которая имелась на дату отправки. Она была изменена только лишь спустя двое суток после отправки клиникой реестра счетов;
  • таким образом, клиника при отправке реестра счетов указала актуальную страховую принадлежность, которая была отражена в информационной системе, но на момент проведения МЭК была помечена как ошибочная, причем такое стало возможным из-за несвоевременного изменения страховой принадлежности пациента ТФОМС Волгоградской области;
  • отказ фонда в оплате спорного счета неправомерен, так как на момент отправки фонду реестра счетов его поля, в том числе о страховой принадлежности, были заполнены корректно;
  • кроме того, в результате внесения фондом клиники в список неактивных организаций, у неё отсутствовала техническая возможность пересдать реестр счетов с учетом изменившейся страховой принадлежности

невозможность проведения идентификации застрахованных лиц в соответствии с Порядком информационного взаимодействия

  • данные, внесенные клиникой в информационную систему, и имеющиеся в составе первичной медицинской документации копии общегражданских паспортов, полисов ОМС и СНИЛС пациентов, опровергают довод фонда о некорректном заполнении реестров счетов;
  • более того, по одному из "спорных" пациентов клиника направляла реестр счетов с указанием информации, идентифицирующей пациента, и при этом по результатам проведенного МЭК внесенные клиникой в реестр счетов данные позволили ответчику идентифицировать пациента, а по оказанной медицинской помощи спустя два месяца эти же данные не позволили идентифицировать того же самого пациента;
  • также принято во внимание, что по вине фонда, отвечающего за корректную работу информационной системы обмена информацией, у клиники отсутствовала техническая возможность пересдать реестр счетов

претензии к спорной медпомощи иногородним пациентам подтверждаются актами МЭЭ от тех ТФОМС, которые застраховали этих пациентов

  • спорные произведенные фондом удержания из объема средств, подлежащих выплате клинике, стали следствием отказов терфондов ОМС по месту страхования оплатить счета самого фонда, но никак не следствием МЭЭ, проведенных фондом в отношении счетов клиники;
  • так, оказав медпомощь иногородним гражданам в спорные периоды, клиника направила фонду счета и реестры счетов, которые были им и не оспариваются. Согласно п. 8 ст. 34 Закона № 326-ФЗ, а также первому предложению п. 161, абз. 1 п. 169 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период) полученные от медорганизации счета за спорные периоды фонд обязан был оплатить не позднее 25 рабочих дней с даты их получения;
  • при этом согласно п. 167 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период) фонд обязан провести МЭК представленного счета (реестра счетов) и при отсутствии дефектов и нарушений, которые предусмотрены Порядком организации и проведения контроля утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36. Такой МЭК, согласно подп.10, 13 Порядка № 36, выполняется фондом в течение 3-х рабочих дней с момента представления счета медорганизацией, и если выявлены дефекты или нарушения, то составляется акт МЭК, который является основанием для уменьшения оплаты счета. Если фондом самостоятельно не выявлены нарушения при оказании медпомощи, то у него отсутствуют основания для уменьшения суммы счета медорганизации; – при этом в установленный 3-дневный срок с даты представления реестров счетов фонд не выявил дефектов, которые позволяли бы уменьшить объем подлежащих оплате денежных средств;
  • при выявлении причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, которые согласно установленной последовательности в отношении форм контроля могут быть выявлены только при проведении МЭК, согласно норме абз. 1 п. 168 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период) фондом могли быть проведены более углубленные формы контроля – МЭЭ или ЭКМП;
  • из нормы абз. 4 п. 168 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период) в системной связи с п. 27 Порядка контроля следует, что только по результатам проведенных до истечения 25-дневного срока на оплату счета медицинской организации медико-экономических экспертиз могут применяться меры, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ в виде уменьшения подлежащей оплате суммы счета;
  • те МЭЭ, на которые ссылается фонд, предусмотрены подп. 171, 172 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период) и проводятся фондом не в целях проверки качества оказанной медпомощи и применения к медорганизации мер взыскания, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ (п. 167, 168 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период), а в целях урегулирования финансовых разногласий между ТФОМС по месту страхования и месту оказания медпомощи;
  • как следует из содержания п. 170-174 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период), медорганизация не является участницей данной согласительной процедуры между фондами, более того, указанными положениями Правил ОМС не предусмотрено применение к медорганизации каких-либо мер взыскания по ее результатам;
  • таким образом, фонд производил удержания денежных средств исключительно на основании результатов МЭК терфондов по месту страхования, проведенных в отношении счетов самого фонда

счета клиники за оказанную в спорные периоды медпомощь будут оплачены после получения денежных средств от других ТФОМС

  • результаты МЭК фондов по месту страхования не могут являться основанием для удержания средств, предусмотренных нормой п. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ;
  • бездействие фонда, который не оспаривает наличие задолженности за медпомощь, но при этом не производит ее погашение, ссылаясь не неполучение денежных средств от ТФОМСов по месту страхования, противоречит норме п. 8 ст. 34 Закона № 326-ФЗ и разделу X Правил ОМС, регулирующих порядок расчетов за медпомощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ;
  • из буквального смысла указанных норм следует, что сначала фонд в течение 25 рабочих дней с момента получения счета клиники обязан произвести его оплату, и только в последующем ТФОМСы по месту страхования производят возмещение средств ТФОМСу по месту оказания медицинской помощи.

 

Верховный Суд РФ, изучив жалобу ТФОМС, истребовал дело из арбитражного суда региона, но по его изучении не нашел нарушений норм материального права и (или) норм процессуального права, повлиявших на исход дела, и отказал фонду в пересмотра спора (Определение Верховного Суда РФ от 15 августа 2022 г. № 305-ЭС22-10548).

Документы по теме:

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Читайте также:

Как связаны неприменение учреждением ряда форм "первички" и нецелевые траты по ОМС?

Как связаны неприменение учреждением ряда форм "первички" и нецелевые траты по ОМС?

Суд оценил, в частности, расходы учреждения на обслуживание программного комплекса для ведения бухгалтерии.

Восстановленные до конца года средства ОМС не могут рассматриваться как "нецелевка"

Восстановленные до конца года средства ОМС не могут рассматриваться как "нецелевка"

Суды двух инстанций не поддержали ТФОМС, который считает, что законодательство не предусматривает возможность восстановления медорганизацией денежных средств на ее лицевом счете, но обязывает возвратить "нецелевку" в бюджет фонда.

Можно ли за счет ОМС купить бутилированную воду и оплатить штрафы?

Можно ли за счет ОМС купить бутилированную воду и оплатить штрафы?

ТФОМС признал такие расходы нецелевыми, суд с ним согласился.