Новости и аналитика Новости "Сверхобъемная" медпомощь не оплачивается, так как можно отказать пациенту в сверхобъемной помощи, но нельзя менять существенные условия договора об организации медпомощи

"Сверхобъемная" медпомощь не оплачивается, так как можно отказать пациенту в сверхобъемной помощи, но нельзя менять существенные условия договора об организации медпомощи

"Сверхобъемная" медпомощь не оплачивается, так как можно отказать пациенту в сверхобъемной помощи, но нельзя менять существенные условия договора об организации медпомощи
jittawit.21 / Depositphotos.com

Верховный Суд Российской Федерации отказался пересматривать дело об оплате медпомощи, оказанной сверх объемов, распределенной медорганизации решением Теркомисией по разработке программы ОМС (сумма спора – чуть более 4 млн 600 тыс руб). Медицинская организация проиграла спор, суды всех уровней согласились с позицией СМО и ТФОМС. Аргументация ответчиков практически целиком опиралась на нормы ГК о заключении и изменении договоров, а также нормы Бюджетного кодекса (Определение Верховного Суда РФ от 24 декабря 2021 г. № 305-ЭС21-24451). Кроме того, суды практически указали на возможность правомерного отказа пациенту в медпомощи ввиду исчерпания выделенных объемов, поскольку отказать пациенту нельзя лишь в оказании той медпомощи, которая соответствует терпрограмме ОМС:

  • в соответствии с п. 1 ст. 432 Гражданского кодекса договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора;
  • объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенных между сторонами Договоров на оказание и оплату медпомощи по ОМС и не может быть изменен в одностороннем порядке;
  • доказательств того, что истец-медорганизация направлял в адрес ответчика-СМО возражения или предложения относительно условий заключения договоров, в материалы дела не представлялось;
  • также материалами дела не подтверждается, что договоры оспорены, либо признаны в установленном порядке недействительными;
  • таким образом, указанные договоры считаются заключенными и действительными;
  • согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства, при этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается (п. 1 ст. 310 ГК РФ);
  • основанием для неоплаты спорной медпомощи является превышение истцом объема медпомощи по Терпрограмме ОМС, установленного решением Теркомиссии;
  • между тем превышение объема оказания медпомощи, установленного Теркомиссией, является нарушением существенного условия договора, хотя его изменением в одностороннем порядке, в силу ч.1 ст. 450 ГК РФ недопустимо. Медпомощь, оказанная истцом в пределах установленного Теркомиссией объема медицинской помощи, оплачена ответчиком полностью, что не оспаривается истцом. После того, как истец превысил объемы медпомощи, распределенные Теркомиссией, выставленные счета ответчиком не были оплачены;
  • в соответствии с п. 20 Положения о деятельности Теркомиссии (Приложение № 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые ею в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта РФ;
  • таким образом, счета и реестры счетов на оплату медпомощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медорганизацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объёмов предоставления медпомощи. Объем ее предоставления является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке;
  • СМО не может своим решением выделить или перераспределить медорганизации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медпомощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медпомощи, установленного Правилами ОМС;
  • согласно ст. 5 Бюджетного кодекса (БК РФ), закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, к бюджетам бюджетной системы РФ относятся, в том числе бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов;
  • таким образом, распределение объёмов оказания медпомощи, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику Терпрограммы ОМС,
  • объемы медицинской помощи (как и средства бюджета ФОМС, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Теркомиссия либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медорганизаций по наделению их объемами медпомощи и финобеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медорганизаций, участвующих в реализации ОМС, в пользу одной медорганизации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медпомощи и финансового обеспечения;
  • ссылка истца на решения судов о взыскании оплаты за сверхобъемную медпомощь не может быть принята во внимание также по той причине, что ответчик по настоящему делу не участвовал в рассмотрении указанных дел, и решения по ним в силу ст. 69 АПК РФ не имеют преюдициального значения при разрешении настоящего спора;
  • суд апелляционной инстанции полагает необходимым отметить, что довод истца о том, что медорганизация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС, не может быть принят во внимание, поскольку решением Теркомиссии установлены объемы медпомощи и финобеспечения, заключен Договор на оказание и оплату медпомощи, содержащий существенное условие – об объемах медпомощи и финобеспечения, при этом истец не доказал безотлагательную необходимость по оказанию медицинских услуг, и не доказал правомерности превышения объемов выделенной медпомощи вследствие повышения заболеваемости, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, а также соблюдения порядка по обращению за увеличением лимита финансирования. Решения Теркомиссии истцом не обжаловались, тем самым истец не воспользовался своим правом на пересмотр выделенных Теркомиссией объемов с учетом фактической потребности истца в судебном порядке.

Верховный Суд не обнаружил оснований для пересмотра дела.

Документы по теме:

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Читайте также:

C 14 февраля расширен перечень расходов, на которые ФФОМС выделит средства НСЗ

C 14 февраля расширен перечень расходов, на которые ФФОМС выделит средства НСЗ

А порядок использования этих средств, выделенных в качестве компенсации недополученных расходов, будет определен Соглашением, форму и порядок заключения которого утвердит Минздрав России.

Путевые листы как подтверждение целевого расходования средств ОМС

Путевые листы как подтверждение целевого расходования средств ОМС

Разбор еще одного нарушения, выявленного ФФОМС России в ходе контрольного мероприятия.

Расширен перечень унифицированных форм электронных первичных учетных документов

Расширен перечень унифицированных форм электронных первичных учетных документов

В частности, в него включены извещение о начислении доходов, акт об утилизации и решение о признании объектов нефинансовых активов.

Даны разъяснения по составлению годовой бюджетной отчетности

Даны разъяснения по составлению годовой бюджетной отчетности

Указаны дополнительные критерии по раскрытию информации в отчетности. Прописаны правила принятия в 2021 г. бюджетных обязательств при заключении в декабре этого года соглашений о предоставлении трансфертов на 2022-2024 гг. Часть разъяснений касается сроков предоставления отчетности.