Новости и аналитика Новости Онкопомощь дневного стационара не оплачивается из ОМС, если хотя бы один из онкопрепаратов пациент получил по региональной или федеральной льготе, а не от онкодиспансера

Онкопомощь дневного стационара не оплачивается из ОМС, если хотя бы один из онкопрепаратов пациент получил по региональной или федеральной льготе, а не от онкодиспансера

Онкопомощь дневного стационара не оплачивается из ОМС, если хотя бы один из онкопрепаратов пациент получил по региональной или федеральной льготе, а не от онкодиспансера
Blackdiamond67 / Depositphotos.com

Онкодиспансер не смог оспорить решение ТФОМС о штрафе и неоплате случаев лечения пациентов по предписанным схемам химиотерапии двумя препаратами, если один из таких препаратов пациент получал по льготе. Всего онкодиспансер потерял почти миллион рублей – 630 тысяч в виде неоплаты оказанной медпомощи и более 115 тысяч в виде штрафа (Определение Верховного Суда РФ от 1 декабря 2020 г. № 307-ЭС20-18455).

Спорными случаями стали следующие:

  • лечение с применением препаратов Капецитабин и Оксалиплатин. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата Оксалиплатин. Капецитбин, полученный пациентами по региональной/федеральной льготе для лечения в амбулаторных условиях, пациенты применяли в соответствии с установленным режимом приема в амбулаторных условиях. К оплате учреждение предъявило схемы лечения shl28: Оксалиплатин 130 мг/м(2) в 1-й день; цикл 21 день, количество дней введения в тарифе -1, КСГ – ds l9.021, не включающие лекарственный препарат Капецитабин;
  • лечение с применением двух лекарственных препаратов Бевацизумаб и Интерферон. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата Бевацизумаб и одна инъекция Интерферон, полученного пациентами по региональной/федеральной льготе. К оплате медицинской организацией предъявлены схемы лечения sh01: Бевацизумаб 7.5 – 15 мг/кг в 1-й день; цикл 21 день, количество дней введения – 1, КСГ – ds19.023, не включающие лекарственный препарат Интерферон;
  • лечение с применением двух лекарственных препаратов Бевацизумаб и Капецитабин. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата МНН Бевацизумаб. Капецитабин, полученный пациентами по региональной/федеральной льготе для лечения в амбулаторных условиях, пациенты применяли в соответствии с установленным режимом приема в амбулаторных условиях. К оплате в страховую медицинскую организацию по данным случаям оказания медицинской помощи предъявлен тариф, не предусматривающий оплату Капецитабина;
  • лечение с применением двух лекарственных препаратов Трастузумаб и Гозерелин. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата Трастузумаб и препарата Гозерелин, полученный пациентами по региональной/федеральной льготе. К оплате в страховую медицинскую организацию по данному случаю оказания медицинской помощи предъявлен тариф, не предусматривающий оплату Гозерелин;
  • лечение с применением двух лекарственных препаратов Трастузумаб и Капецитабин. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата Трастузумаб. Капецитабин, полученный пациентами по региональной/федеральной льготе для лечения в амбулаторных условиях, пациент применял в соответствии с установленным режимом приема в амбулаторных условиях. К оплате в страховую медицинскую организацию по данному случаю оказания медицинской помощи предъявлен тариф, не предусматривающий оплату Капецитабин.

Таким образом, по мнению судов, обеспечение одним из двух используемых в схемах лечения препаратов (Капецитабин, Интерферон, Гозерелин – все из списка ЖНВЛП) осуществлялось в условиях дневного стационара не онкодиспансером, а самими пациентами, получившими данные препараты в рамках оказания государственной социальной помощи за счет средств бюджета для его приема в амбулаторных условиях.


 Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться


СМО применила к данному нарушению код дефекта 1.5 "приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень ЖНВЛП", а ТФОМС заменил его на другой код дефекта медпомощи – 1.1.3 "нарушение прав застрахованных лиц на получение медпомощи в медорганизации, в том числе нарушение условий оказания медпомощи".

Суды согласились с квалификацией нарушения, предложенной ТФОМС, отметив следующее:

  • территориальной программой ОМС на спорный год было установлено, что при оказании в ее рамках специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень ЖНВЛП;
  • препараты "Капецитабин", "Интерферон", "Гозерелин" включены в ЖНВЛП (на спорный год);
  • получение пациентом по месту жительства до госпитализации лекарственных препаратов не относятся к специализированной медпомощи и не являются началом ее оказания;
  • значит, фондом правомерно установлено нарушение, выразившееся в том, что в спорных 20 случаях при химиотерапии с установленной схемой лечения с двумя лекарственными препаратами обеспечение пациентов в условиях дневного стационара лекарственными препаратами осуществлялось только одним препаратом;
  • прием пациентами препаратов в домашних условиях в данном случае не имеет правового значения, поскольку на онкодиспансере лежит обязанность по лекарственному обеспечению пациентов в период их лечения в условиях дневного стационара за счет средств ОМС;
  • поскольку ЭКМП выявила непредоставление пациентам в период нахождения в дневном стационаре предписанных к применению препаратов, что является нарушением условий оказания специализированной медпомощи, применение штрафных санкций по коду дефекта 1.1.3 в данном случае является правомерным.

Доводы онкодиспансера – что фактически пациенты были обеспечены всеми лекарственными препаратами бесплатно и их права на бесплатную медпомощь не нарушены, равно как не нарушались и права бюджета ТФОМС – не возымели эффекта, а СКЭС ВС РФ отказал в пересмотре дела, сославшись на установленное непредставление пациентам в период нахождения на дневном стационаре предписанных к применению препаратов, что является нарушением условий оказания специализированной медпомощи.

Документы по теме:

Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации 

Читайте также:

Суды не поддержали "аутсорсинг" медуслуг для онкопациентов, особенно за счет средств ОМС

Суды не поддержали "аутсорсинг" медуслуг для онкопациентов, особенно за счет средств ОМС

ВС РФ отказал пансионату, который нанял третье лицо для приема ОМС-онкопациентов "на ночь" без соответствующей лицензии, в пересмотре дела.

Оплачивает ли ОМС медосмотры, если в регионе введен карантин?

Оплачивает ли ОМС медосмотры, если в регионе введен карантин?

ФФОМС напомнил, что с 1 апреля оплата амбулаторной первичной медико-санитарной помощи зависит от того, введены ли в регионе антиковидные ограничения.

Минздрав России представил ведомственную программу развития системы паллиативной медпомощи

Минздрав России представил ведомственную программу развития системы паллиативной медпомощи

Цель программы – обеспечение доступности и качества оказания паллиативной медпомощи, повышение доступности и качества обезболивания.