© natali55522 / Фотобанк 123RF.com

Медорганизация (частная клиника) оказала пациентам с полисом другого региона медицинскую помощь более чем на 12 млн руб. Медмопощь успешно "прошла" МЭК, ТФОМС согласился ее оплатить, однако в установленный срок оплатил только ее часть, ссылаясь на нехватку средств. Оставшаяся часть платы была погашена несколькими траншами за пределами установленных сроков.

Клиника в исковом порядке потребовала от ТФОМС уплаты пеней из ставки в 1/300 ключевой ставки, против чего фонд категорически возражал:

• в составе НЗС ответчика в спорный период не было средств в необходимом для оплаты услуг клиники размере, они поступили спустя значительное время после выставления счета на оплату спорных услуг;
• таким образом, ТФОМС не имел фактической возможности в установленный законом срок произвести оплату услуг клиники, в связи с чем был вынужден дожидаться поступления спорных средств в качестве возмещения от ТФОМС по месту страхования пациентов, поскольку иных источников финансирования (с иных целевых статей) для этих целей законодательством не предусмотрено;
• клиника не доказала возникновение убытков по вине ТФОМС и причинно-следственную связь между причиненным вредом, действиями (бездействием) ТФОМС и наступившими негативными последствиями для нее;
• денежные средства ОМС являются федеральной собственностью и ТФОМС может только управлять средствами ОМС, имеющими целевое значение, а также осуществлять государственный контроль за поступлением и расходованием этих средств. Обязанность ТФОМС по месту страхования возместить клинике по месту оказания медпомощи расходы установлена не ГК РФ, а Законом об ОМС и Правилами ОМС, в связи с чем спорные правоотношения не являются по своей природе обязательственными правоотношениями, не носят гражданско-правового характера и возникли не в силу договорных отношений, и, по сути, относятся к финансовым и административным отношениям;
• указанные обстоятельства свидетельствуют, во-первых, о наличии правовой коллизии, объективно не позволяющей ТФОМС по месту лечения современно исполнить обязательства, а во-вторых, об отсутствии вины и злоупотребления со стороны Фонда, в связи с чем, в случае удовлетворения иска, заявленная неустойка подлежит уменьшению, поскольку пользование чужими денежными средствами место не имело.

Однако суды трех инстанций удовлетворили иск, отметив, что действующее федеральное законодательство в области ОМС не ставит в зависимость выплату денежных средств за оказанные медуслуги от наличия (отсутствия) соответствующего финансирования, а предусматривает обязанность ТФОМС по месту оказания медпомощи своевременно осуществлять расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, и обязанность территориального фонда субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, в установленный срок осуществлять возмещение указанных расходов территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи (ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС, п. 164 Правил ОМС)(Постановление АС Западно-Сибирского округа от 7 февраля 2025 г. № Ф04-53/25).