© shaman43 / Фотобанк 123RF.com

В ходе МЭЭ ТФОМС обнаружил, что больница ошиблась, заполняя поля реестра счетов: указала неправильный код медорганизации, выдавшей пациенту направление на лечение, а также указала неправильную дату направления (постановление АС Северо-Западного округа от 15 января 2025 г. № Ф07-16636/24). ТФОМС присвоил выявленному нарушению код 2.16.3 "Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации" и вообще отказался оплачивать спорный случай.

Суд первой инстанции согласился с ТФОМС, однако суды следующих инстанции признали решение ТФОМС незаконным. Перечислим их основные выводы:

• МЭЭ – это установление соответствия фактических сроков и объемов оказания медпомощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации пациента и учетно-отчетной документации медорганизации (ч. 4 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 14 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи № 231н). Пункт 17 Порядка № 231н раскрывает те действия, которые совершаются при проведении МЭЭ, на предмет такой экспертизы, то есть установления соответствия фактических сроков и объемов медицинской помощи, и не может применяться или толковаться вне взаимосвязи с целями МЭЭ, установленными законом;
• таким образом, значение имеет, установлено ли в результате оценки по критериям, предусмотренным п. 17 Порядка № 231н, нарушение объема или сроков медицинской помощи;
• в спорном случае ТФОМС не установил нарушений ни объемов, ни сроков медпомощи, что им и не оспаривается;
• при этом из положений Закона № 326-ФЗ следует, что допущенные медорганизацией нарушения, за которые ее можно оштрафовать, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием некачественной медпомощи (определение Верховного Суда РФ от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221).
• кроме того, спорный код дефекта связан с несоответствием данных меддокументации данным реестра счетов. Между тем, согласно Методическим указаниям (письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и), под реестром счетов понимается документ, выполненный на бумажном носителе и содержащий исчерпывающий перечень сведений, распределенных по 19 графам. При этом данные, отраженные в реестре счетов, позволяют достичь цели МЭЭ, то есть установить фактические сроки оказания медпомощи и её объем, а приведенная в Методических указаниях форма реестра счетов на оплату медпомощи вообще не содержит поля с кодом медорганизации, выдавшей направление на лечение. При этом ссылка на приведенные Методические указания дана с целью толкования Правил ОМС, в связи с чем сама по себе правовая природа таких указаний не опровергает правильности выводов суда.
• включение в реестр счетов спорной информации не предусмотрено и пунктом 147 Правил ОМС, утвержденных приказом № 108н, так как пункт 147 Правил ОМС содержит закрытый перечень сведений, подлежащих включению в реестр счетов, и включает в себя сведения о дате начала и дате окончания оказания медицинской помощи;
• действительно, приказом ФФОМС от 31.03.2021 № 34н утвержден порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС и определены форматы файлов для него, в том числе предусмотрено введение дополнительной информации, но это не изменяет содержание положений пункта 147 Правил ОМС, в связи с чем, только указанная в этом пункте информация подлежит проверке в ходе МЭЭ и сопоставлению с фактическими сведениями, содержащимися в первичной медицинской документации на предмет соответствия сроков и объемов медпомощи;
• при этом сведения по вмененному больнице нарушению по пункту 2.16.3 содержатся в файле со сведениями в разделе "сведения о законченном случае", о номере медицинской карты стационарного больного – в разделе "сведения о случае", но не в разделе "счет";
• раздел 2 приложения к Порядку № 231н, как и пункт 2.16.3 этого раздела, могут применяться ТФОМС исключительно во взаимосвязи с положениями пунктов 14 и 17 Порядка № 231н, предполагающими проверку медицинской документации на предмет установления соответствия фактических объемов медицинской помощи;
• следовательно, ТФОМС при проведении МЭЭ, не установив факта расхождения объема медпомощи согласно счету и меддокументации, вопреки требованиям Порядка № 231н, вышел за пределы проведения МЭЭ и необоснованно применил санкцию в виде 100% неоплаты счетов.