© chiangidj / Фотобанк Фотодженика

СМО оспаривала акт проверки ТФОМС и требование территориального фонда об уплате в его бюджет штрафа в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций (Определение Верховного Суда РФ от 22 января 2024 г. № 302-ЭС23-27089).

В частности, предметом оспаривания были и выводы ТФОМС о том, что СМО не имела права штрафовать медорганизации за каждый случай непредоставления медкарты пациента (на МЭЭ и ЭКМП), если эти случаи касались одной и той же медкарты, - в таком случае, по мнению ТФОМС, медорганизацию можно было наказать лишь один раз.

Суды первых двух инстанций согласились с позицией Фонда:

• в соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ СМО обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи в медорганизациях, включенных в реестр, в том числе путем проведения МЭЭ и ЭКМП. По результатам этого контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медпомощи по ОМС, установленным Правилами ОМС (ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);
• краевое Тарифное соглашение на медпощь в системе ОМС, а также Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (приложение к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС, утв. приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н) предусматривают в качестве основания для отказа в оплате медпомощи, а также уплаты медорганизацией штрафа, в том числе "непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медпомощи в медицинской организации без объективных причин";
• как следует из спорного акта проверки, ТФОМС пришел к выводу о начислении СМО штрафа в связи с упомянутым нарушением более одного раза за непредставление одной карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в рамках одного запроса медицинской документации;
• поскольку штраф применяется за непредставление именно документа утвержденной формы, то предъявлять штраф за каждую запись, представленную в реестрах счетов, некорректно. Не получив медкарту от медорганизации по нескольким запрошенным случаям оказания медпомощи, СМО вправе была отразить все необходимые сведения в одном акте экспертиз, и уже на его основании вынести решение об уплате штрафа по соответствующему коду дефекта однократно за непредоставление одной медицинской карты пациента.

Суд округа отменил состоявшиеся акты и отправил дело на пересмотр:

• МЭЭ и ЭКМП проводятся в отношении конкретных случаев оказания медпомощи. Соответственно, при выявлении в результате контроля нарушений при оказании медпомощи в соответствии с Перечнем, санкции применяются в отношении конкретных случаев оказания медпомощи застрахованному лицу или отказа в ее оказании, за которые медорганизация выставляет счета к оплате;
• при этом, штраф подлежит применению за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, а не за непредставление медицинской документации, как ошибочно указали судебные инстанции;
• таким образом, выводы о том, что штраф должен применяться СМО по нескольким случаям однократно, за непредставление в целом документа утвержденной формы (медицинской карты), не основаны на нормах действующего законодательства;
• вместе с тем, непредставление без объективных причин меддокументации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медпомощи в медицинской организации, не позволяет при проведении экспертиз установить ошибки медорганизации при оказании медпомощи и сам факт её оказания, и, как следствие, может свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медпомощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медорганизация выставляет счета к оплате;
• поэтому для определения правильности применения СМО штрафа к медорганизациям судам следовало установить, являлись ли случаи оказания медпомощи одним и тем же пациентам, указанные в актах экспертиз, различными, и было ли выявлено по результатам таких экспертиз, что действительно имело место неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых СМО установлены вмененные медицинским организациям нарушения.

Верховный Суд РФ не стал пересматривать дело.