© billiondigital / Фотобанк Фотодженика

Расходы по возмещению средств ОМС, необоснованно использованных ранее, а также расходы по исполнению судебных актов о возмещении средств ОМС не входят в состав тарифа на оплату медпомощи, а значит, не могут покрываться за счет средств ОМС. На это указали суды, рассматривая спор между клиникой микрохирургии глаза и ТФОМС (Определение Верховного Суда РФ от 27 апреля 2023 г. № 304-ЭС23-1034).

В 2017 году ТФОМС обнаружил, что клиника осуществила нецелевых расходов средств ОМС на сумму более 8 млн руб. В 2019 году решением арбитражного суда в пользу ТФОМС были взысканы упомянутые средства, использованные не по целевому назначению. Поскольку данное решение не было исполнено добровольно, в 2020 году спорная сумма была списана судебными приставами (на основании инкассового поручения) со счета, открытого для учета операций со средствами ОМС, предусмотренного для оплаты медицинской помощи в рамках финансового обеспечения Территориальной программы на 2020 год.

ТФОМС счел, что расходы на исполнение судебных актов, касающихся нецелевого или необоснованного использования средств ОМС, не входят в состав затрат, установленных Правилами ОМС, и не могут быть оплачены за счет средств ОМС. Данные расходы необходимо погашать за счет средств от приносящей доход деятельности либо целевых средств, полученных от учредителя. А следовательно, клиника вновь – в нарушение ч. 7 ст. 35 Закона об ОМС, ст. 306.4 Бюджетного кодекса – допустила нецелевое использование средств ОМС на "прежнюю" сумму. Нарушение было зафиксировано в акте проверки, который клиника пыталась оспорить, но безуспешно:

• права и обязанности медицинских организаций в области медицинского страхования установлены ст. 20 Закона об ОМС;
• в соответствии с п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС медорганизации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медпомощь, в соответствии с программами ОМС;
• средства, предназначенные для оплаты медпомощи, являются средствами целевого финансирования. Исходя из правовой позиции, отраженной Конституционным Судом РФ в определении от 24 октября 2013 г. № 1648-О, средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медорганизаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, имеют особое публичное предназначение, а потому медорганизации, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС, вне зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование;
• структура тарифа на оплату медпомощи по ОМС установлена ч. 7 ст. 35 Закона об ОМС и региональным Тарифным соглашением на 2020 год,
• пунктом 192 Правил ОМС установлено, что в расчет тарифов включаются затраты медорганизации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
• расходы по возмещению средств ОМС, ранее использованные медицинской организацией не по целевому назначению, а также расходы по исполнению судебных актов о возмещении средств ОМС, не входят в состав тарифа на оплату медицинской помощи, так как данный вид расходов не связан с оказанием медицинской помощи, а является мерой ответственности в виде принуждения к возмещению сумм, использованных не по целевому назначению;
• указанная правовая позиция отражена в определении Верховного Суда РФ от 15 августа 2019 г. № 307-ЭС19-12840;
• следовательно, выводы ТФОМС о нецелевом использовании средств ОМС на спорную сумму являются верными;
• доводы клиники о том, что один раз денежные средства уже поступили на счет ТФОМС (в 2020 году по исполнительному листу), а при обращении ТФОМС в суд с требованием о взыскании с клиники средств в рамках программы ОМС, использованных не по целевому назначению, данные средства будут повторно списаны в принудительном порядке со счетов заявителя, отклоняются судом, поскольку, расходы на исполнение судебных актов не могут быть возмещены из средств ОМС, так как не входят в состав тарифа на оплату медицинской помощи. Указанное не влечет повторности взыскания. Расходы на исполнение судебных актов должны быть погашены либо за счет средств от приносящей доход деятельности, либо за счет целевых средств, полученных от учредителя.

Верховный Суд РФ отказал клинике в пересмотре дела в данной части (суд округа отправил на повторное рассмотрение дело в части начисления штрафа в 10% от суммы нецелевого использования средств ОМС, поскольку суды не дали оценку доводам клиники о принудительном характере действий судебного пристава-исполнителя по изъятию средств ОМС с её счета в ходе исполнительного производства, отсутствии её волеизъявления на исполнение судебного акта за счет средств ОМС. Между тем наложение штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, является санкцией, которая носит карательный, а не восстановительный характер, в связи с чем ее применение предполагает установление не только факта нарушения, но и вины в его совершении).