© AerialMike / Фотобанк Фотодженика

Онкодиспансер пытался снизить размер штрафов, назначенных ему в связи с выявлением нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц:

• пациенты нажаловались в ТФОМС на то, что им приходится доплачивать за лечение,
• ТФОМС распорядился провести тематический экспертный контроль по выявленным случаям взимания платы с застрахованных лиц;
• СМО провела этот контроль и на основании 24 актов МЭЭ применила штрафные санкции по всем "дефектным" случаям оказания медпомощи. Стоимость оплаты этих страховых случаев снижена до 0 руб., одновременно выставлен штраф в размере подушевого норматива финансирования (чуть более 16 тысяч рублей) по каждому страховому случаю, всего удержано около 3 млн руб. (неоплата стоимость лечения и штраф).

Онкодиспансер потребовал снизить сумму штрафа, потому что выявленные нарушения, по его мнению, несоразмерны характеру нарушения, размер начисленных финансовых санкций является чрезмерным и необоснованным.

Однако суды с этим не согласились:

• Акты МЭЭ, фиксирующие нарушения, не были признаны недействительными в установленном законодательством РФ порядке;
• согласно Закону об основах охраны здоровья граждан медпомощь, предусмотренная терпрограммой ОМС, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан, а ст. 11 этого Закона запрещает отказ в оказании медпомощи в соответствии с программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи и взимание платы за ее оказание медорганизацией, участвующей в реализации этой программы;
• следовательно, взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь, предусмотренную терпрограммой, равносильно отказу в оказании медицинской помощи по ОМС, что недопустимо в силу Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и за такое нарушение предусмотрена ответственность медицинских организаций;
• Тарифное соглашение предусматривает единую дифференцированную шкалу санкций с учетом тяжести допущенного нарушения. Тяжесть определяется с учетом мнения представителей всех профессиональных сообществ, участвовавших в его заключении, о должном уровне ответственности за каждый тип нарушения;
• онкодиспансер является профессиональным участником правоотношений в области ОМС, который не исполнил возложенную на него специальными нормами права обязанность по надлежащему оказанию медицинских услуг;
• онкодиспансер не доказал суду, что застрахованные лица были надлежащим образом уведомлены о том, что оплаченные ими медуслуги могут быть им предоставлены за счет средств ОМС. Вместе с тем такое уведомление является обязательным в силу ч. 8 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья граждан, в соответствии с которой порядок и форма отказа от медвмешательства утверждаются Минздравом России;
• при указанных обстоятельствах явно прослеживается нарушение баланса интересов медицинской организации и пациента. Застрахованные находились в диспансере на стационарном лечении по полису ОМС. Уже это обстоятельство явно свидетельствует о намерении пациента получить медицинскую помощь бесплатно, а не за счет личных средств;
• размеры финансовых санкций за нарушение условий договоров между ТОМС, СМО и медорганизацией предусмотрены нормами прямого действия, а именно ч. 10 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ об ОМС. Устанавливая конкретный размер неустойки, законодатель учитывает особенности специальных правоотношений;
• штрафные санкции являются мерой ответственности за нарушение установленных договором обязательств и нацелены на предотвращение совершения нарушений повторно;
• необоснованное уменьшение размера штрафных санкций к медорганизациям влечет за собой негативные последствия для функционирования всей системы ОМС, поскольку предусмотренный в ней механизм применения к медорганизациям штрафных санкций за нарушения, прямо предусмотренные договором и тарифным соглашением, является действенным и эффективным инструментом достижения целей, стоящих перед системой ОМС – стимулировать медорганизации на качественное оказание услуг населению и получение целевых средств ОМС в обоснованном объеме под угрозой наступления материальной ответственности;
• истец не представил бесспорных доказательства несоответствия заявленной суммы штрафа характеру и тяжести допущенных им нарушений, а также отсутствие его вины, в том числе принятие им всех необходимых мер для недопущения выявленных нарушений. Суд полагает, что спорная сумма соизмерима с нарушенным правом, а также реализует превентивную функцию неустойки, направленную на стимулирование медицинского учреждения неукоснительно выполнять требования действующего законодательства.

Верховный Суд РФ отказал диспансеру в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 27 июня 2022 г. № 303-ЭС22-9290).