СМО вправе уменьшить оплату за оказанную медпомощь, если работник осужден за причинение вреда

© IuliiaVerstaBO  / Фотобанк Фотодженика

Медсестра областного перинатального центра была осуждена за неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью новорожденной девочки по ч. 2 ст. 118 УК РФ (у младенца, который находился отдельно от матери под постоянным медицинским наблюдением, обнаружена закрытая черепно-мозговая травма, которая привела к ухудшению состояния здоровья, развитию комы и в дальнейшем к развитию последствий данной травмы)(Определение Верховного Суда РФ от 27 февраля 2024 г. № 301-ЭС23-30229).

СМО по заявлению мамы ребенка провела мультидисциплинарную ЭКМП, по результатам которой к перинатальному центру была применена финансовая санкция в виде снижения оплаты медицинской помощи (уменьшения финансирования) на 40%.

Центр, полагая, что его вины в случившемся нет, пожаловался в ТФОМС, который своим решением:

• признал необоснованным Заключение экспертов качества медпомощи, привлеченных СМО по данному случаю оказания медпомощи;
• пригрозил СМО наложить штраф в случае, если она удержит у перинатального центра сумму в размере 40% оплаты по спорному случаю.

СМО оспорила решение ТФОМС в суде и выиграла во всех инстанциях:

• согласно приговору, вынесенному в отношении медсестры, она, не убедившись в безопасности своих действий, небрежно переносила на руках новорожденную из раковины на стоящий рядом пеленальный стол, в результате чего по неосторожности ударила ребенка головой о край бортика пеленального стола, причинив ей физическую боль и повреждения: кефалогематому (кровоизлияние под надкостницу) правой теменно-затылочной области, закрытый перелом правой теменной кости, субарахноидальные кровоизлияния на правой и левой затылочных долях, т.е. закрытую черепно-мозговую травму, которая по признаку опасности для жизни квалифицируется как причинившая тяжкий вред здоровью человека;
• согласно заключению ЭКМП новорожденный ребенок имел удовлетворительное состояние, по органам и системам - без нарушений, и в таком состоянии находился в Центре под постоянным медицинским наблюдением отдельно от матери. На второй день жизни у ребенка обнаружена закрытая черепно-мозговая травма, которая привела к ухудшению состояния здоровья, развитию комы и в дальнейшем к развитию последствий данной травмы; время и механизм получения данной травмы по представленной медицинской документации определить невозможно. По результатам ЭКМП страховой компанией сделаны выводы о том, что Центром допущено нарушение при оказании медицинской помощи, в частности, невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медпомощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медпомощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;
• выявленное нарушение квалифицировано СМО по пункту 3.2.3 приложения к областному Тарифному соглашению по оплате медпомощи по ОМС с применением санкции в виде снижения оплаты медицинской помощи (уменьшения финансирования) на 40%;
• являются необоснованными доводы ТФОМС о том, что преступные действия, совершенные медработником, произошли независимо от условий, которые обеспечила медицинская организация, которая сама при оказании медицинской помощи не нарушала порядки, стандарты и клинические рекомендации, следовательно, ее вина в случившемся отсутствует, поскольку за действия своего работника несет ответственность работодатель. Выводы Фонда о причине образования телесных повреждений у новорожденной, указанные в спорном решении и послужившие основанием для признания необоснованным заключения экспертизы СМО, противоречат заключению судебно-медицинской экспертизы по уголовному делу, о чем Фонду было достоверно известно в период вынесения оспариваемого решения;
• причинение вреда новорожденной (тяжкие телесные повреждения) непосредственно связано с деятельностью перинатального центра при некачественном оказании медицинской помощи работником данной медицинской организации, выполнявшей свои трудовые обязанности в рабочее время, и допустившей небрежное выполнение своих профессиональных обязанностей, повлекшее причинение тяжкого вреда здоровью ребенка.

Верховный Суд РФ отказался пересматривать дело.