Новости и аналитика Новости Правила ОМС-контроля за предоставлением медпомощи обновят

Правила ОМС-контроля за предоставлением медпомощи обновят

Правила ОМС-контроля за предоставлением медпомощи обновят
stokkete / Depositphotos.com

ФФОМС России представил новые правила контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, оплачиваемой из ОМС. Революционных изменений не будет – структура и этапы контроля, в целом, остаются прежними.

Значительно изменится контроль за "раковой" медпомощью. С момента появления признака "Подозрение на онкологическое заболевание" СМО – на инфоресурсе ТФОМС – обязана сформировать индивидуальную историю страховых случаев застрахованного онкопациента на основе реестров счетов на оплату медпомощи. Эта история будет отражать все обращения пациента в связи с ЗНО на всех этапах и уровнях ее оказания. МЭЭ будет оценивать соответствие оказанной онкомедпомощи клиническим рекомендациям, в том числе своевременность диагностики и лечения.

МЭК станет выявлять, в том числе, случаи невключения/ несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения лиц с теми диагнозами, при которых предусмотрено это наблюдение.

Целевая МЭЭ будет проводиться чаще – проект1 предусматривает дополнительные основания для нее:

  • оказание медпомощи по профилю "онкология" с применением химиотерапии;
  • несвоевременная постановка на диспансерный учет;
  • непрофильная госпитализация – то есть госпитализации пациента, которого следовало планово лечить в стационаре другого профиля согласно региональной маршрутизации пациентов.

Изменятся сроки целевой МЭЭ – месяц со дня акта МЭК (сейчас – месяц со дня предоставления реестров счетов и счетов на оплату). Исключения:

  • выявление "за истекшие сутки" случая непрофильной госпитализации. В этом случае СМО формирует экспертное заключение, один экземпляр которого направляется руководителю медорганизации, выдавшей направление на плановую госпитализацию, другой – в региональный ОУЗ для принятия мер по обеспечению профильной госпитализации;
  • телемедицинская помощь со стороны национальных медицинских исследовательских центров. В этом случае МЭЭ проводится в течение двух дней со дня получения СМО сведений о такой телемедконсультации. А оценивать МЭЭ станет – в том числе – "первичку" на предмет записей лечащего врача о применении рекомендаций медработников НМИЦ, которые были выданы ими на этой же телемедицинской консультации (по перечню заболеваний, по которым Минздрав России предусмотрит дистанционную телемедицинскую консультацию НМИЦ). Все "дефектные" случаи затем передадутся на ЭКМП, которая в данной категории проводится ежемесячно по итогам МЭЭ, и выявляет факты невыполнения/неполного выполнения рекомендаций НМИЦ.

ЭКМП, как и сейчас, будет проверять соответствие оказанной медпомощи договору ОМС, порядкам, стандартам, КР и клинической практике. Однако вводится норма о том, что критерии оценки качества медпомощи в целях ЭКМП должны утверждаться в соответствии с ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Кроме того, будет практиковаться проведение ЭКМП с применением мультидисциплинарного подхода – несколькими экспертами по нескольким специальностям.

Целевая ЭКМП летальных исходов будет проводиться не всегда (как сейчас), а лишь при некоторых нозологических формах: острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, пневмонии, ЗНО молочной железы у женщин. Увеличится количество целевой ЭКМП при повторном обоснованном обращении пациента: если сейчас она проводится при обращении за амбулаторно-поликлинической помощью в течении 15 дней, то согласно проекту будет проводиться при повторном обращении в течении 30 дней. Кроме того, на ЭКМП попадут все случаи нарушений при оказании помощи онкопациентам, выявленные на МЭЭ.

Кроме того, расширился ассортимент тематик для тематических ЭКМП: таковая будет, в том числе, выявлять случаев невключения или несвоевременного включения пациентов в группу диспансерного наблюдения. Такая экспертиза может проводиться дважды в год и чаще.

ТФОМС, СМО и медорганизации, согласно проекту, должны взаимодействовать – в том числе – на основе программного комплекса ТФОМС, организуемого в целях инфосопровождения застрахованных лиц и интегрированного с информационными системами ТФОМС по персонифицированному учету сведений о пациентах и оказанной им медпомощи. Этот программный комплекс должен работать круглосуточно в режиме онлайн реального времени, и к нему получают доступ и пользуются и СМО ( в том числе страховые представители), и медицинские организации.

Именно этот ресурс обеспечивает проведение постоянных проверок своевременности включения в группу диспансерного наблюдения и своевременности диспансерных приемов, а также правильность маршрутизации пациентов, их информирование о праве выбора медорганизации и перевод при необходимости в иную медорганизацию (все проверяют СМО).

______________________________

1 С текстом проекта приказа ФФОМС России "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и материалами к нему можно ознакомиться на федеральном портале проектов нормативных правовых актов (ID: 04/15/02-19/00088421).

Документы по теме: