© eggeeggjiew / Фотобанк 123RF.com

Верховный Суд РФ поддержал отказ ТФОМС в оплате плановой специализированной медпомощи, которая была оказана федеральным медцентром пациентам из других регионов, при этом направление на медпомощь оформляли врачи данного медцентра (Определение Верховного Суда РФ от 18 ноября 2024 г. № 307-ЭС24-15468).

Претензии ТФОМС сводились к тому, что "полноценное" направление в сфере ОМС может выдать исключительно лечащий врач той медорганизации, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи (а для этого он должен "открепиться" от "своей" медорганизации в своем регионе проживания), чего в данном случае не было сделано.

При этом суды первой и второй инстанций придерживались иной позиции – они указали, что Закон об основах охраны здоровья граждан и Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи № 543н устанавливают право граждан самостоятельно обращаться в любую медорганизацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, поэтому пациенты были вправе пойти и к истцу без специальных дополнительных условий, а следовательно, спорная медпомощь должна быть оплачена медцентру.

Однако суд округа отменил состоявшиеся акты, поскольку нижестоящие суды неправильно истолковали законодательство:

• действительно, по общему правилу, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется, в том числе, в случае самостоятельного обращения гражданина в медорганизацию, причем гражданин имеет право на выбор этой медорганизации (ч. 1 и ч. 3 ст. 21 Закона об основах охраны здоровья граждан);
• однако ч. 6 ст. 21 Закона об основах охраны здоровья граждан установлено специальное правило, согласно которому при оказании гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках ПГГ этот гражданин выбирает медорганизацию за пределами того региона, где он живет, в специальном порядке, установленном Минздравом РФ. Такой порядок установлен приказом от 21 декабря 2012 г. № 1342н;
• согласно пп. 3-9 Порядка № 1342н, процедура выбора медорганизации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, пациентом из другого региона предполагает, что выбранная им медорганизация уведомляет об этом ту медорганизацию, в которой обслуживался пациент на момент выбора, и та вторая организация снимает пациента с обслуживания и высылает первой организации медицинскую документацию пациента;
• при этом в силу прямого указания п. 12 Порядка № 1342н выбор медорганизации при оказании специализированной медпомощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медпомощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление о выборе и прикрепившей этого пациента;
• в соответствии с положениями Закона об основах охраны здоровья граждан и на основании Порядка № 1342н для получения специализированной медпомощи в плановой форме за пределами субъекта РФ, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к выдавшей ему направление на лечение медицинской организации, находящейся в том субъекте РФ, где предполагается получение указанной медицинской помощи, либо получить направление на оказание специализированной медпомощи в плановой форме в условиях стационара от лечащего врача из медорганизации, к которой он прикреплен, в субъекте, в котором он проживает и застрахован;
• кроме того, исходя из пунктов 3, 7 Порядка направления застрахованных лиц в федеральные медорганизации для оказания медпомощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС № 1363н, направление лечащего врача для получения специализированной медпомощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний;
• из материалов дела видно и истцом не опровергнуто, что по спорным пяти случаям пациентам была оказана плановая первичная специализированная медико-санитарная помощь. Во всех спорных случаях Порядок № 1342н не соблюден; федеральный медцентр направлял к себе на дневной стационар по своим же направлениям пациентов, находящихся за пределами территории субъекта РФ, в котором они проживали и были застрахованы в системе ОМС, при этом пациенты, обратившиеся в рассмотренный период в медцентр, не выбирали его в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, путем подачи соответствующего заявления в соответствии с Приказом № 1342н;
• вопреки выводам судов двух инстанций, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медпомощи при самостоятельном обращении лиц в медучреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
• в рассматриваемых пяти случаях был нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме, поскольку пациенты были госпитализированы в плановом порядке для оказания специализированной медицинской помощи без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица, а, соответственно, в полученных ТФОМС счетах по спорным пяти случаям госпитализации указана медицинская организация, не обладавшая правом направлять застрахованных лиц на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

Верховный Суд РФ отказал федеральному медцентру в пересмотре дела.

Отметим, что поддержанная судом округа и ВС РФ правовая позиция отражена также свежем в Обзоре судпрактики по ОМС, утвержденном Президиумом Верховного Суда РФ 27 ноября этого года.