belchonock / Depositphotos.com

Подбор и настройка слухового аппарата относятся к медицинским услугам, поскольку каждая из них является необходимой составной частью процесса лечения с обеспечением пациентов техсредствами реабилитации – слуховыми аппаратами, при этом перед выдачей подходящего слухового аппарата нужно провести аудиологическое обследование и осмотр, подобрать слуховой аппарат по функционально-техническим параметрам, выполнить его индивидуальную, в том числе компьютерную, настройку, проинструктировать получателя (пациента) по правилам безопасного и эффективного использования. На это сослался Верховный Суд Российской Федерации, отказывая в исключении упомянутых услуг из Номенклатуры медицинских (Решение ВC РФ от 11 июля 2019 г. N АКПИ19-360).

Административные истцы, заручившись поддержкой Минюста России, ссылались на следующие обстоятельства:

• действующая номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармобразование, включает специальность "сурдология-оториноларингология" и не содержит специальности "специалист в области слухопротезирования (сурдоакустики)";
• при этом Минтрудом России утвержден профстандарт "Специалист в области слухопротезирования (сурдоакустик)" со следующими группами знаний: 3211 – техники по обслуживанию медицинского оборудования; 5223 – продавцы и помощники продавцов магазинов. Профстандарт требует от специалистов среднего профобразования по программам подготовки специалистов среднего звена, о медицинском же образовании сурдоакустиков речи не идет;
• данный профстандарт относит к трудовым функциям сурдоакустика "тестирование и анализ проблем со слухом и восприятием речи у гражданина; выбор схемы слухопротезирования и модели слухового аппарата гражданину; первичную настройку и оперативный сервис слухового аппарата; предпродажную подготовку (индивидуальную комплектацию) слуховых аппаратов, обучение гражданина и разработку плана реабилитации, оформление документов розничной реализации";
• а значит, услуги по подбору и настройке слухового аппарата не относятся к медицинским, и их включение в Номенклатуру незаконно возлагает на заявителей обязанность оформлять медлицензию, чтобы заниматься подбором и настройкой слуховых аппаратов.

ВС РФ с этими аргументами не согласился:

• медицинская помощь по профилю "сурдология-оториноларингология" включает в себя, в том числе, слухопротезирование (как часть лечения), и оказывается, в том числе, врачом-сурдологом-оториноларингологом. А Стандарт оснащения сурдологического кабинета медорганизации включает компьютер с программой для подбора и настройки слуховых аппаратов, возможностью установки программы для настройки речевых процессоров систем кохлеарной имплантации;
• услуги по подбору и настройке слуховых аппаратов отнесены к медицинским, так как выбор оптимального аппарата всегда и непосредственно сопряжён с результатами клинического и аудиологического обследований, постановкой диагноза конкретному человеку, определением дальнейшей врачебной тактики ведения пациента, прогнозом течения заболевания и планированием этапов реабилитации. Технические характеристики аппарата – мощность, канальность, цифровая или аналоговая обработка звука, сторона протезирования, моноуральная или бинауральная подача звука – зависят от диагноза и сугубо индивидуальных физиологических и патологических особенностей использования аппарата у конкретного пациента. При подборе слухового аппарата учитываются анатомические особенности ушной раковины конкретного человека, строение наружного слухового прохода, а также структур среднего уха, граничащие с жизненно важными органами (лицевой нерв, магистральные сосуды головы и шеи), патогенетические особенности течения заболевания;
• подбор слухового аппарата, включающий изготовление индивидуального ушного вкладыша, является сложной медуслугой, так как производится в глубине слухового прохода в непосредственной близости от барабанной перепонки и других анатомических образований, поэтому может выполняться исключительно на специализированном медоборудовании с применением микроинструментов и требует наличия специальных знаний и умений;
• при подборе и настройке слуховых аппаратов врач сурдолог-оториноларинголог должен учесть психоневрологический статус, уровень и степень интеллектуального развития пациентов, среди которых 58,60% составляют дети, для которых важнейшим элементом оказания медпомощи является разработка ИПРА. В силу того, что использование слуховых аппаратов показано с 6-месячного возраста, особое внимания при слухопротезировании требуют пациенты раннего детского возраста. Неквалифицированные действия персонала при подборе и настройке слухового аппарата могут привести к негативным последствиям, спровоцировать неблагоприятные вегетативно-сосудистые и психоэмоциональные реакции;
• современный слуховой аппарат является высокотехнологичным электроакустическим прибором, изготовленным под определенный диапазон снижения слуха. Поэтому все они независимо от способа обработки сигнала, конструктивных особенностей, сложности и мощности подлежат обязательной настройке под индивидуальную потерю слуха, определить которую может только врач сурдолог-оториноларинголог;
• врач сурдолог-оториноларинголог на основании диагноза устанавливает группу инвалидности и осуществляет подбор индивидуального техсредства реабилитации (слухового аппарата). Это регулирование направлено на обеспечение возможности льготного приобретения слухового аппарата пациентом за счет средств ТФОМС, а медуслуги по подбору и настройке слуховых аппаратов, оказанные медицинскими специалистами в лицензированных медучреждениях, входят в тарифные соглашения всех субъектов РФ и оплачиваются из ТФОМС, то есть являются бесплатными для пациентов;
• следовательно, отнесение услуг по подбору и настройке слухового аппарата к медицинским и включение их в Номенклатуру направлено на обеспечение дополнительных гарантий приоритета интересов пациента при оказании медпомощи, обеспечение её доступности и качества. Исключение спорных услуг из Номенклатуры приведет к нарушению права граждан на охрану здоровья;
• кроме того, Общероссийским классификатором занятий ОК 010-2014 (МСКЗ-08) определено, что специалисты по развитию и восстановлению речи (код ОКЗ 2266), а именно врач сурдолог-оториноларинголог и врач сурдолог-протезист, занимаются диагностикой, ведением и лечением физических нарушений, влияющих на слух и речь человека. В их обязанности входит: оценка показателей слуха и речи пациентов для выяснения характера нарушений слуха и коммуникации; проведение испытаний органов слуха или речи или проведение других испытаний с использованием специализированных диагностических инструментов и оборудования, а также анализ испытаний наряду с другими медицинскими, социальными и поведенческими диагностическими данными для определения надлежащих курсов лечения; назначение слуховых аппаратов и других протезов в соответствии с потребностями пациента, а также консультирование пациента по вопросам их применения;
• наконец, наименование трудовых функций сурдоакустика в соответствующем профстандарте только частично совпадает с наименованием спорных медуслуг. Сурдоакустики всего лишь консультируют пациента по эксплуатации слухового аппарата, подбирают его размер, цвет, емкости элементов питания, определяют конфигурацию ушного вкладыша и/или корпуса слухового аппарата, а также материал для его изготовления, проводят примерку оборудования, знакомят пациента с дополнительными аксессуарами;
• следовательно, в профстандарте реализована модель компетенций специалиста, которая достаточна для выполнения работ по слухопротезированию только в составе сурдологических кабинетов и/или центров, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "сурдология-оториноларингология".