© wafi99d@gmail.com / Фотобанк Фотодженика

Бесплатное предоставление инвалиду, страдающему заболеванием "сахарный диабет" (социально значимое заболевание), медицинских изделий, не входящих в программу государственных гарантий, осуществляется только по решению врачебной комиссии, которым ему рекомендовано использование этих медицинских изделий по жизненным показаниям. На это указал Верховный Суд РФ, рассматривая следующее дело.

Пациентке с инвалидностью и сахарным диабетом I типа установили инсулиновую помпу (Помпа инсулиновая The MiniMed Paradigm REAL-Time с системой постоянного мониторирования глюкозы, модели ММТ-522, ММТ-722). Однако система мониторирования глюкозы в составе этой помпы фактически бездействовала - для ее работы нужны специальные сменные датчики, которыми пациентку не снабдили (помпа работала исключительно в режиме подачи инсулина). Однако врач-эндокринолог краевого медучреждения счел необходимым проводить пациентке постоянный мониторинг уровня глюкозы и оформил соответствующую рекомендацию (из расчета 2 датчика в месяц). Указывая на эту рекомендацию, пациентка потребовала от городской поликлиники бесплатно обеспечить ее датчиками к инсулиновой помпе. Поликлиника отказалась, и пациентка обратилась в суд.

Судебные инстанции приходили к противоположным выводам:

• районный суд иск удовлетворил (потому что регион вправе включить расходные материалы к инсулиновой помпе в перечень медизделий, отпускаемых населению по рецептам врачей бесплатно; Минздрав РФ рекомендует обеспечивать больных сахарным диабетом, которым установлены инсулиновые помпы, расходными материалами к ним; а сама помпа установлена пациентке по жизненным показаниям и без спорных датчиков не может функционировать в полном объеме);
• краевой суд в иске отказал (потому что обеспечение спорными датчиками не предусмотрено программами госгарантий бесплатной медпомощи (ни федеральной, ни краевой - поскольку их нет в стандарте медпомощи), а решения врачебной комиссии о назначении датчиков по жизненным показаниям у пациентки нет);
• КСОЮ встал на сторону пациентки (потому что из многих, перечисленных в кассационном определении, нормативных актов в их системной взаимосвязи следует, что инвалиды, страдающие сахарным диабетом 1 типа со множественными осложнениями, подлежат обеспечению необходимыми им медизделиями и расходными материалами к ним бесплатно; сама инсулиновая помпа необходима пациентке по жизненным показаниям, а использовать помпу без расходников невозможно; бесплатное предоставление этих расходников входит в набор соцуслуг для инвалидов; исследование уровня глюкозы в крови при проведении непрерывного мониторинга глюкозы предусмотрено стандартом медпомощи при сахарном диабете).

Верховный Суд РФ отменил определение КСОЮ (вынесенное в пользу пациентки) и отправил дело на пересмотр:

• оказание медпомощи инвалидам осуществляется в соответствии с федеральным и региональным законодательством, в рамках программы госгарантий оказания гражданам РФ бесплатной медпомощи (ст. 13 Закона о социальной защите инвалидов);
• однако предоставление датчиков непрерывного мониторирования глюкозы не предусмотрено ни федеральной, ни территориальной программами госгарантий оказания гражданам РФ бесплатной медпомощи;
• при этом спорные датчики непрерывного мониторирования глюкозы не включены ни в Перечень медизделий, имплантируемых в организм человека при оказании медпомощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, ни в Перечень медизделий, отпускаемых по рецептам на медизделия при предоставлении набора социальных услуг;
• ссылка КСОЮ на то, что спорные датчики предусмотрены стандартом медпомощи при диабете, отклоняется, поскольку КСОЮ не указал, каким именно стандартом медпомощи предусмотрено применение этих датчиков, а ведь таких стандартов имеется несколько штук;
• при этом ч. 15 ст. 37 и п. 2 ч. 3 ст. 80 Закона об основах охраны здоровья граждан разрешают назначать (бесплатно для пациента) медизделия сверх стандарта, но только в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, между тем именно врачебной комиссией решение о нуждаемости истицы в таком медицинском изделии не принималось;
• рассуждения КСОЮ о том, что использование системы непрерывного мониторирования глюкозы оказывает положительный эффект на здоровье истицы, позволяет предотвратить эпизоды гипо- и гиперкликемии, то есть ухудшение состояния здоровья, не носят правового характера, а вопросы факта кассационная инстанция решать не вправе (Определение СКГД Верховного Суда РФ от 30.10.2023 № 58-КГ23-13-К9).

Отметим, что Верховный Суд РФ не коснулся еще одного значимого нормативного акта по вопросу бесплатного обеспечения пациентов лекарствами и медизделиями. А ведь в Перечне групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утверждённом постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890, в группе "категории заболеваний" поименован диабет, при амбулаторном лечении которого все средства диагностики отпускаются по рецептам врачей бесплатно. Учитывая, что упомянутая "Помпа инсулиновая The MiniMed Paradigm REAL-Time" с системой постоянного мониторирования глюкозы, модели ММТ-522, ММТ-722, с принадлежностями и без принадлежностей" предназначена не только для подкожного введения инсулина, но также и для непрерывного мониторирования глюкозы в крови в режиме реального времени (что установлено судом первой инстанции), то есть служит целям диагностики, то датчики мониторинга глюкозы к ней, очевидно, можно определить как средства диагностики - и выдавать их бесплатно по рецептам врачей. Впрочем, определение Верховного Суда РФ представляет собой беспощадную критику кассационного Определения КСОЮ, в котором вообще нет ссылок на постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890.

Напомним, что в июле 2023 года Верховный Суд РФ уже выносил определение по вопросу бесплатного обеспечения пациента с сахарным диабетом датчиками непрерывного мониторирования глюкозы (мы подробно рассказывали об этом деле): тогда суд защитил пациента, однако в том случае у пациента, как раз, имелось решение врачебной комиссии.