© zolnierek / Фотобанк Фотодженика

Медорганизация, которая оказала "сверхобъемных" медицинских услуг (диализ) на более чем 2 млн руб, взыскала эту сумму со страховой компании; решение "устояло" в трех инстанциях.

Верховный Суд РФ отказал СМО в пересмотре дела, отметив следующие важные обстоятельства:

• факт оказания медицинских услуг по территориальной программе ОМС на спорную сумму с надлежащим качеством и в спорном размере доказан (ни СМО, ни ТФОМС его не опровергли),
• медорганизация неоднократно обращалось в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с просьбой перераспределить выделенные объемы медицинской помощи (нижестоящие суды указали, что в рассматриваемом случае из актов МЭК, а также пояснений представителя СМО следует, что объемы финансирования на протяжении всего календарного года пересматривались, и не один раз, в результате чего истцу частично восстанавливалась предъявленная к оплате стоимость оказанной медпомощи);
• при этом процедура диализа является жизненно необходимой, отказ в своевременном ее проведении обратившемуся пациенту, а равно указание пациенту на необходимость поиска иной медицинской организации в стране (городе), у которой не исчерпаны объемы выделенных средств для оказания бесплатной медицинской помощи, может привести к его смерти (отметим, что нижестоящие суды дополнительно указали, что именно поэтому истец не вправе был отказать такому пациенту со ссылкой на отсутствие средств, предусмотренных терпрограммой, и не позволяющих получить медицинскую помощь больному пациенту),
• наконец, спорная медпомощь оказывалась тем пациентам, которые получали её ранее в данной же медорганизации,
• следовательно, вывод о наличии у СМО обязанности по оплате оказанных услуг в спорном размере сделан судами исходя из конкретных обстоятельств настоящего дела, а доводы СМО не свидетельствуют о наличии в оспариваемых судебных актах существенной судебной ошибки (Определение Верховного Суда РФ от 26 июля 2022 г. № 306-ЭС22-7565).

Таким образом, обращение за перераспределением выделенных на год объемов медпомощи может сыграть на руку медорганизации, даже если это обращение и не будет удовлетворено.

В аналогичным выводам подталкивают и формулировки отказов в пересмотре проигранных медорганизациями аналогичных дел; например, в обоих определениях Верховного Суда РФ от 26 июля 2022 г. № 203-ПЭК22 и от 25 июля 2022 г. № 201-ПЭК22 отмечено следующее:

• медорганизацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медпомощи, установленных решением комиссии,
• при этом медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи,
• медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке терпрограммы ОМС, не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактических потребностей медицинской организации,
• в связи с чем у медицинской организации отсутствовало право на истребование у СМО спорной суммы.