© belchonock / Фотобанк Фотодженика

Медорганизация требовала от СМО оплаты медпомощи по ОМС, оказанной сверх распределенного ей объема. СМО оплатила эту помощь, но не сразу, и медорганизация обратилась за неустойкой по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Суды трех инстанций удовлетворили требование, но ВС РФ пересмотрел дело и в иске отказал:

• между СМО и медорганизацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно которому СМО обязуется оплачивать медпомощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медпомощи по терпрограмме ОМС, установленных решением комиссии, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 29 числа каждого месяца включительно. При этом СМО несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медпомощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки;
• медорганизация в ноябре, декабре 2020 года оказала застрахованным лицам медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС, в том числе сверх установленного комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема;
• свои обязательства по договору перед медорганизацией об оплате медпомощи, оказанной застрахованным лицам, в пределах первоначально выделенных объемов, СМО исполнила надлежащим образом. Учитывая, что решения комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия комиссией соответствующего решения, СМО не вправе была оплачивать медпомощь, оказанную сверх объемов, установленных комиссией в соответствии с ее компетенцией;
• стороны не оспаривают, что согласно протоколу заседания комиссии по разработке Терпрограммы ОМС (ноябрь 2020 года) заявка медорганизации о перераспределения выделенных объемов медицинской помощи на 2020 год оставлена без удовлетворения, и только решением комиссии от 31 мая 2021 года было удовлетворено обращение медорганизации об оплате 83 случаев медицинской помощи, оказанной в 2020 году;
• до вынесения решения комиссии от 31 мая 2021 года у медорганизации отсутствовали основания для предъявления к оплате медпомощи, оказанной сверх первоначально выделенных объемов;
• денежные средства были перечислены ТФОМС в адрес СМО 27 августа 2021 года, а СМО перечислила необходимые денежные средства медорганизации за оказание спорных услуг 30 августа 2021 года;
• поскольку, получив 27 августа 2021 года от ТФОМС денежные средства ОМС, СМО перечислила их на счет медицинской организации 30 августа 2021 года, то есть в срок, установленный договором, то в рассматриваемой ситуации у медорганизации отсутствуют правовые основания для начисления неустойки за нарушение СМО срока оплаты медицинской помощи, оказанной по договору (Определение СКЭС Верховного Суда РФ от 18 мая 2023 г. № 309-ЭС22-28515).