Приказ Фонда социального страхования РФ от 16 сентября 2020 г. N 506 “О внесении изменения в Административный регламент Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденный приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. N 262”

В целях расширения перечня способов осуществления единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат и в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2011 г. N 161-ФЗ "О национальной платежной системе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 27, ст. 3872; 2019, N 52, ст. 7808) приказываю:

приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. N 262 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2019 г., регистрационный N 55496), изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.

Председатель Фонда

А.С. Кигим

Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 октября 2020 г.

Регистрационный № 60416

Приложение к приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 16.09.2020 № 506

"Приложение к Административному
регламенту Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по назначению
обеспечения по обязательному социальному
страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных
заболеваний в виде единовременной
и (или) ежемесячной страховых выплат
застрахованному либо лицам, имеющим
право на получение страховых выплат
в случае его смерти, утвержденному
приказом Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 20 мая 2019 г. № 262

Форма

                        В _______________________________________________

                            (наименование территориального органа Фонда

                           социального страхования Российской Федерации)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        ________________________________________________,

                        проживающего по адресу: _________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        дата рождения: __________________________________

                        документ, удостоверяющий личность:

                        наименование ____________________________________

                        серия ________________ N _______________________,

                        выдан ___________________________________________

                               (наименование органа, выдавшего документ,

                                              дата выдачи)

                        телефон: ________________________________________

                        страховой номер индивидуального лицевого счета

                        (СНИЛС): N ______________________________________

                        Представитель заявителя:

                        _________________________________________________

                        ________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     представителя заявителя)

                        проживающий по адресу: __________________________

                        _________________________________________________

                        дата рождения ___________________________________

                        документ, удостоверяющий личность:

                        наименование ____________________________________

                        серия ____________________ N ___________________,

                        выдан ___________________________________________

                               (наименование органа, выдавшего документ,

                                              дата выдачи)

                        документ, подтверждающий полномочия представителя

                        заявителя:

                        _________________________________________________

                        телефон: ________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об

обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний" прошу назначить  единовременную  и  (или)

ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи  со  страховым

случаем,         наступившим          в      период         работы      в

________________________________________________________________________,

               (наименование страхователя - причинителя вреда)

произошедшим _______________________ с __________________________________

   (дата наступления страхового случая)  (фамилия,  имя,  отчество  (при

                                             наличии) пострадавшего)

                Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):

+-+

¦ ¦ почтовым переводом по адресу: _______________________________________

+-+

+-+

¦ ¦ через кредитную организацию на лицевой счет N _______________________

+-+

в _______________________________________________________________________

                 (наименование банка, кредитной организации)

N платежной карты,  являющейся национальным  платежным инструментом  (при

наличии):

  +-+ +-+ +-+ +-+   +-+ +-+ +-+ +-+   +-+ +-+ +-+ +-+   +-+ +-+ +-+ +-+

  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

  +-+ +-+ +-+ +-+   +-+ +-+ +-+ +-+   +-+ +-+ +-+ +-+   +-+ +-+ +-+ +-+

+-+

¦ ¦ через иную организацию: _____________________________________________

+-+

     I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

(заполняется застрахованным)

Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за

12 месяцев работы (нужное отметить):

+-+

¦ ¦ предшествовавших месяцу,  в котором  произошел  несчастный случай  на

+-+ производстве, установлен диагноз профессионального заболевания:

    с _____________ по _____________

+-+

¦ ¦ предшествовавших  месяцу, в  котором  установлена  утрата  (снижение)

+-+ профессиональной трудоспособности:

    с _____________ по _____________

+-+

¦ ¦ предшествовавших   прекращению  работы,   повлекшей  профессиональное

+-+ заболевание:

    с _____________ по _____________

+-+

¦ ¦ до окончания   срока  действия  трудового   или  гражданско-правового

+-+ договора:

    с _____________ по _____________

В  связи  с  отсутствием  возможности  представить  справку  (справки)  о

заработке   прошу   рассчитать  ежемесячную  страховую  выплату   (нужное

отметить):

+-+

¦ ¦ из тарифной ставки  (должностного  оклада), установленной  в  отрасли

+-+ (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда

    ко времени обращения за страховыми выплатами

+-+

¦ ¦ из величины прожиточного минимума  трудоспособного населения в  целом

+-+ по  Российской Федерации,  установленной в соответствии с федеральным

    законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию.

Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых

выплат ознакомлен:

  ____________              ___________________________________________

     (дата)                      (подпись заявителя/представителя)

II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО

(заполняется лицом,  имеющим право на  страховые выплаты в случае  смерти

застрахованного)

N п/п	Фамилия имя отчество (при наличии)	Степень родства с умершим	Возраст (полных лет и месяцев)

     Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19  Федерального

закона  от  24  июля  1998 г.  N 125-ФЗ   "Об   обязательном   социальном

страховании от несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных

заболеваний"  застрахованный  и  лица,  которым  предоставлено   право на

получение  страховых  выплат,  несут  ответственность  в   соответствии с

законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность

представления  ими  страховщику  сведений  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение  размера

страховых выплат или прекращение таких выплат.

     Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального  закона  от  24

июля  1998 г.  N 125-ФЗ  "Об  обязательном  социальном     страховании от

несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных   заболеваний"

обязуюсь извещать страховщика об изменении места  своего  жительства  или

места работы, а также о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение

размера  получаемого  мной  обеспечения  по   обязательному   социальному

страхованию или утрату права на получение  обеспечения  по  обязательному

социальному страхованию, в десятидневный срок со  дня  наступления  таких

обстоятельств.

     Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования

Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:

+-+                                    +-+

¦ ¦ Вручить в территориальном органе   ¦ ¦ Вручить в МФЦ

+-+ Фонда                              +-+

+-+                                    +-+

¦ ¦ Направить по почте                 ¦ ¦ Направить в форме электронного

+-+                                    +-+ документа

                                           (при направлении заявления

                                           через Единый портал)

+-+

¦ ¦ Подтверждаю   согласие   на   участие   в   CMC-опросе   о   качестве

+-+ предоставления государственных услуг (отметить при необходимости).

Номер мобильного телефона: ______________________________________________

  ____________              ___________________________________________

     (дата)                      (подпись заявителя/представителя)

Перечень документов, приложенных к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ...

     Сведения,   содержащиеся   в  документе,   удостоверяющем   личность

заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением ___________

документов принято "___" ______________, зарегистрировано под N ________.

М.П. ______________________________________ _________ ___________________

     (должность лица, принявшего документы) (подпись) (инициалы, фамилия)

"___" ______________

     (дата)

     Сведения о дополнительно полученных  территориальным  органом  Фонда

документах (сведениях), необходимых  для  предоставления  государственной

услуги:

N п/п	Наименование документа (сведения)	Дата получения	Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

     Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен

М.П. ______________________________________ _________ ___________________

     (должность лица, принявшего документы) (подпись) (инициалы, фамилия)

                                                     "___" ______________

".