Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 марта 2018 г. № 121н “Об утверждении формы заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов” (не вступил в силу)

В соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 25 августа 2017 г. № 1015 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, № 36, ст. 5440), приказываю:

Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 апреля 2018 г.
Регистрационный № 50760

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 марта 2018 г. № 121н

Форма

                                Заявление

             о предоставлении свидетельства об аккредитации

              на право проведения клинических исследований

                   биомедицинских клеточных продуктов

     1. _________________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма

                              медицинской организации)

     2.  Основной  государственный   регистрационный   номер     записи о

государственной регистрации медицинской организации _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о

медицинской организации в Единый государственный реестр юридических лиц)

     3. Адрес  медицинской  организации  и  место  (места)  осуществления

медицинской деятельности ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адреса, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

                        медицинской организации)

     4. Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

   (ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

     5.  Прошу  предоставить  свидетельство  об  аккредитации    на право

проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов  в

целях (указывается соответствующая цель (цели):

     1) установление безопасности и  (или)  переносимости  биомедицинских

клеточных продуктов, в том  числе  выявление  побочных  действий   при их

применении;

     2)  установление   безопасности   и   эффективности   биомедицинских

клеточных  продуктов,  в   том   числе   подбор     оптимальных дозировок

биомедицинского клеточного продукта и курсов  лечения,  для   пациентов с

определенными заболеваниями;

     3) выявление особенностей  взаимодействия  биомедицинских  клеточных

продуктов  с  лекарственными  препаратами  для  медицинского  применения,

медицинскими  изделиями,  пищевыми  продуктами,  другими  биомедицинскими

клеточными продуктами;

     4)  изучение  возможности  расширения   показаний   для   применения

зарегистрированных биомедицинских клеточных продуктов.

                        Заявление составлено «____»_______________20___г.

                                  М.П.

                         медицинской организации

                              (при наличии)

------------------------------

* В случае подписания заявления уполномоченным представителем медицинской организации к заявлению прилагается документ, подтверждающий его полномочия.