(1).jpg)
Приказ Министра обороны РФ от 14 октября 2015 г. № 615 "Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации" (не вступил в силу)
В соответствии с пунктом 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565 “Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе”(Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 28, ст. 3831; 2014, № 41, ст. 5537; 2015, № 21, ст. 3115), приказываю:
Определить:
форму “Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию” (приложение № 1 к настоящему приказу);
форму “Справка военно-врачебной комиссии” (приложение № 2 к настоящему приказу);
форму “Заключение военно-врачебной комиссии” (приложение № 3 к настоящему приказу);
форму “Свидетельство о болезни” (приложение № 4 к настоящему приказу);
форму “Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту” (приложение № 5 к настоящему приказу);
форму “Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)” (приложение № 6 к настоящему приказу);
форму “Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе” (приложение № 7 к настоящему приказу);
форму “Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство” (приложение № 8 к настоящему приказу);
форму “Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)” (приложение № 9 к настоящему приказу);
форму “Лист медицинского освидетельствования” (приложение № 10 к настоящему приказу);
форму “Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина” (приложение № 11 к настоящему приказу).
|
Министр обороны Российской Федерации генерал армии |
С. Шойгу |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 ноября 2015 г.
Регистрационный номер № 39689
Приложение № 1
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
Протокол
заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию
от "___"________ 20__ г. N____
_______________________________________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части,
_______________________________________________________________________________________________________
военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации
_______________________________________________________________________________________________________
высшего образования, клинический профиль военно-врачебной комиссии)
| № п/п | Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование | Жалобы и краткий анамнез | Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней*, причинная связь увечья, заболевания | Заключение военно-врачебной комиссии | Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии: ________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии ________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
_____________________________
* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565).
Приложение № 2
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
организации высшего образования
Справка
военно-врачебной комиссии
N_____
"___"_________ 20___ г. военно-врачебной комиссией ________________
________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
________________________________________________________________________
соединения, воинской части, военной профессиональной
________________________________________________________________________
образовательной организации, военной образовательной организации высшего
образования)
по направлению _________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
_____________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
________________________________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год)
Российской Федерации с _________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ________________________________________________
4. Занимаемая воинская должность _________________________________,
военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой
должностью) ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Войсковая часть ________________________________________________
6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:
________________________________________________________________________
(указать отдел военного комиссариата по муниципальному образованию,
________________________________________________________________________
день, месяц, год)
7. Поступил на военную службу по контракту: _______________________
________________________________________________________________________
(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
________________________________________________________________________
контракт о прохождении военной службы)
8. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней*, причинная
связь увечья, заболевания: _____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Заключение военно-врачебной комиссии:
на основании статьи _____ пункта статьи ______ графы ______
расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных
категорий граждан** ____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Почтовый адрес освидетельствуемого: _______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________
* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565).
** Приложение № 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. № 770 “О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы” (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный № 35094).
Приложение № 3
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
организации высшего образования
Заключение
военно-врачебной комиссии
N____
"____"__________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _______________
________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
________________________________________________________________________
соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
________________________________________________________________________
организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению _________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
_____________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
________________________________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год)
Российской Федерации с _________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ________________________________________________
4. Занимаемая воинская должность _________________________________,
военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой
должностью) ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Войсковая часть ________________________________________________
6. Заключение военно-врачебной комиссии: __________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Приложение № 4
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
организации высшего образования
Свидетельство о болезни
N_____
"____"__________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _______________
________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
________________________________________________________________________
соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
________________________________________________________________________
организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению _________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
_____________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
________________________________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год)
Российской Федерации с _________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ________________________________________________
4. Занимаемая воинская должность _________________________________,
военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой
должностью) ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Войсковая часть ________________________________________________
6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:
________________________________________________________________________
(указать отдел военного комиссариата по муниципальному образованию,
________________________________________________________________________
день, месяц, год)
7. Поступил на военную службу по контракту: _______________________
________________________________________________________________________
(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
________________________________________________________________________
контракт о прохождении военной службы)
8. Жалобы: ________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Анамнез: _______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10. Находился на обследовании и лечении: __________________________
(указать
________________________________________________________________________
военно-медицинские организации, иные медицинские организации,
________________________________________________________________________
время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования: _____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Результаты диагностических исследований: ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней*, причинная
связь увечья, заболевания: ___________________
________________________________________________________________________
14. Заключение военно-врачебной комиссии:
на основании статьи _________ пункта статьи _________ графы _______
расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных
категории граждан** _____________________________
________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________
________________________________________________________________________
Почтовый адрес освидетельствуемого: _______________________________
________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________
________________________________________________________________________
_____________________________
* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565).
** Приложение № 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. № 770 “О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы” (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный № 35094).
Приложение № 5
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
Место
для фотокарточки
(печать отдела военного
комиссариата)
Карта
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную
службу по контракту
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения __________________________
________________________________________________________________________
2. Место жительства _______________________________________________
________________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета:
______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Аллергологический анамнез: _____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в
соответствии с занимаемой должностью по предназначению): _______________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Результаты медицинского обследования:
| Наименование диагностических исследований | Дата проведения | Результат |
|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 |
| Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела) | ||
| Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях | ||
| Общий (клинический) анализ крови | ||
| Общий анализ мочи | ||
| Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями | ||
| Исследование на наркотические средства | ||
| Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека | ||
| Исследование крови на маркеры гепатита В и С | ||
| Серологические реакции на сифилис | ||
| Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования |
7. Результаты медицинского освидетельствования:
| Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии | Предварительное медицинское освидетельствование “___” __________ 20__ г. | Окончательное медицинское освидетельствование “___” __________ 20__ г. |
|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 |
| Врач-хирург | ||
| Врач-терапевт | ||
| Врач-невролог | ||
| Врач-психиатр | ||
| Врач-офтальмолог | ||
| Врач-оториноларинголог | ||
| Врач-стоматолог | ||
| Врач-дерматовенеролог | ||
| Врачи других специальностей | ||
| Диагноз | ||
| Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности (специальности в соответствии с занимаемой должностью по предназначению) | На основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _______ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан** _______ ________________________ Председатель военно -врачебной комиссии ______ (подпись, ________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ________________ (подпись, ________________________ инициал имени, фамилия) М.П. | На основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _______ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан** _______ ________________________ Председатель военно -врачебной комиссии ______ (подпись, ________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ________________ (подпись, ________________________ инициал имени, фамилия) М.П. |
* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565).
** Приложение № 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. № 770 “О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы” (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный № 35094).
Приложение № 6
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
Место
для фотокарточки
(печать отдела военного
комиссариата)
Карта
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную
профессиональную образовательную организацию (военную образовательную
организацию высшего образования)
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения __________________________
________________________________________________________________________
(для военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства _______________________________________________
(для военнослужащего, кроме того,
________________________________________________________________________
указать адрес и условное наименование воинской части)
3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного
учета: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Аллергологический анамнез: _____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в
соответствии с занимаемой должностью по предназначению): _______________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Результаты медицинского обследования и медицинского
освидетельствования:
| Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований, органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагноз, заключение врача- специалиста | При медицинском освидетельствовании | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| предварительном | окончательном | |||||
| 1 | 2 | 3 | ||||
| Жалобы и анамнез | ||||||
| Флюорография (рентгенография) в двух проекциях | ||||||
| Рентгенография придаточных пазух носа | ||||||
| Общий (клинический) анализ крови | ||||||
| Общий анализ мочи | ||||||
| Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека | ||||||
| Исследование крови на маркеры гепатита В и С | ||||||
| Серологические реакции на сифилис | ||||||
| Исследование на наркотические средства | ||||||
| Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями | ||||||
| Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования | ||||||
| Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела) | ||||||
| Динамометрия ручная (правая/левая кисть) | ||||||
| Динамометрия становая | ||||||
| Врач-терапевт | ||||||
| Эндокринная система | ||||||
| Сердечно-сосудистая система | ||||||
| Функциональная проба | в покое | после нагрузки | через 2 мин | в покое | после нагрузки | через 2 мин |
| Пульс в минуту | ||||||
| Артериальное давление | ||||||
| Органы дыхания | ||||||
| Органы пищеварения | ||||||
| Почки | ||||||
| Селезенка | ||||||
| Диагноз | ||||||
| Заключение | ||||||
| Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||
| Врач-хирург | ||||||
| Лимфатические узлы | ||||||
| Костно-мышечная система | ||||||
| Периферические сосуды | ||||||
| Мочеполовая система | ||||||
| Анус и прямая кишка | ||||||
| Диагноз | ||||||
| Заключение | ||||||
| Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||
| Врач-невролог | ||||||
| Черепно-мозговые нервы | ||||||
| Двигательная сфера | ||||||
| Рефлексы | ||||||
| Чувствительность | ||||||
| Вегетативная нервная система | ||||||
| Диагноз | ||||||
| Заключение | ||||||
| Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||
| Врач-офтальмолог | ||||||
| правый глаз | левый глаз | правый глаз | левый глаз | |||
| Цветоощущение | ||||||
| Острота зрения без коррекции | ||||||
| Острота зрения с коррекцией | ||||||
| Рефракция | ||||||
| Бинокулярное зрение | ||||||
| Ближайшая точка ясного зрения | ||||||
| Слезные пути | ||||||
| Веки и конъюнктивы | ||||||
| Положение и подвижность глазных яблок | ||||||
| Зрачки и их реакция | ||||||
| Оптические среды | ||||||
| Глазное дно | ||||||
| Диагноз | ||||||
| Заключение | ||||||
| Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||
| Врач-психиатр | ||||||
| Восприятие | ||||||
| Интеллектуально-мнестическая сфера | ||||||
| Эмоционально-волевая сфера | ||||||
| Диагноз | ||||||
| Заключение | ||||||
| Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||
| Врач-оториноларинголог | ||||||
| Речь | ||||||
| Носовое дыхание | справа | слева | справа | слева | ||
| Восприятие шепотной речи | ||||||
| Барофункция уха | ||||||
| Функции вестибулярного аппарата | ||||||
| Обоняние | ||||||
| Диагноз | ||||||
| Заключение | ||||||
| Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||
| Врач-стоматолог | ||||||
| Прикус | ||||||
| Слизистая полости рта | ||||||
| Зубы | ||||||
| Десны | ||||||
| Диагноз | ||||||
| Заключение | ||||||
| Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||
| Врач-дерматовенеролог | ||||||
| Диагноз | ||||||
| Заключение | ||||||
| Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||
| Врачи других специальностей | ||||||
| Диагноз | ||||||
| Заключение | ||||||
| Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||
| Диагноз | ||||||
| Заключение | ||||||
| Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача |
|---|
7. Заключение:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании
________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
"____"___________ 20___ г. на основании статьи _________ пункта статьи
_________ графы _________ расписания болезней* и Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий граждан** _____
________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании
________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
"____"___________ 20___ г. на основании статьи _________ пункта статьи
_________ графы _________ расписания болезней* и Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий граждан** _____
________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
_____________________________
* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565).
** Приложение № 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. № 770 “О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы” (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный № 35094).
Приложение № 7
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
Карта
медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения __________________________
________________________________________________________________________
2. Воинское звание ________________________________________________
3. Военно-учетная специальность ___________________________________
________________________________________________________________________
4. Результаты медицинского обследования:
| Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма | Дата, результат | Дата, результат | Дата, результат |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Общий (клинический) анализ крови | |||
| Общий анализ мочи | |||
| Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях | |||
| Электрокардиография в покое | |||
| Исследование уровня глюкозы в крови | |||
| Внутриглазное давление | |||
| Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования |
5. Результаты медицинского освидетельствования:
| Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии | Дата, результат | Дата, результат |
|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 |
| Врач-хирург | ||
| Врач-терапевт | ||
| Врач-невролог | ||
| Врач-психиатр | ||
| Врач-офтальмолог | ||
| Врач-оториноларинголог | ||
| Врач-стоматолог | ||
| Врачи других специальностей | ||
| Диагноз | ||
| Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности | На основании статьи _______ пункта статьи _______ графы ________ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан** ________________________ ________________________ Председатель военно- врачебной комиссии _______ (подпись, ________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ________________ (подпись, ________________________ инициал имени, фамилия) М.П. | На основании статьи _______ пункта статьи _______ графы ________ расписания болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан** ________________________ ________________________ Председатель военно- врачебной комиссии _______ (подпись, ________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ________________ (подпись, ________________________ инициал имени, фамилия) М.П. |
* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565).
** Приложение № 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. № 770 “О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы” (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный № 35094).
Приложение № 8
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской организации
Справка
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Воинское звание ________________________________________________
4. Войсковая часть ________________________________________________
5. Жалобы: ________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Краткий анамнез: _______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Перенесенные заболевания: ______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8. Противопоказания для проведения профилактических прививок:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Результаты диагностических исследований: _______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10. Заключение врачей-специалистов: _______________________________
врач-хирург: ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
врач-терапевт: ____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
врач-невролог: ____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
врач-психиатр: ____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
врач-офтальмолог: _________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
врач-оториноларинголог: ___________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
врач-дерматовенеролог: ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
врач-стоматолог: __________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
врач-акушер-гинеколог: ____________________________________________
________________________________________________________________________
врачи других специальностей: ______________________________________
________________________________________________________________________
11. Диагноз: ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Заключение военно-врачебной комиссии: _________________________
(указать
________________________________________________________________________
наименование военно-врачебной комиссии)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
"____"____________ 20___ г.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Приложение № 9
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
Протокол
заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому
освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с
прохождением военной службы)
от "____"__________ 20__ г. N___
1. Военно-врачебной комиссией _____________________________________
(наименование
________________________________________________________________________
военно-медицинской организации)
рассмотрено ____________________________________________________________
(указать номер и дата обращения,
________________________________________________________________________
от кого поступило, по какому вопросу)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с
указанием их даты и номера):
а) документы о прохождении военной службы (в том числе военный
билет, красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской
обязанности, боевая характеристика, копии наградного листа к ордену
(медали), аттестации): _________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
б) пенсионное дело N ______________________________________________
(указать орган, осуществляющий
________________________________________________________________________
пенсионное обеспечение)
в) личное дело N __________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
г) свидетельство о болезни (справка военно-врачебной комиссии,
заключение военно-врачебной комиссии) __________________________________
(указать номер, число,
________________________________________________________________________
месяц, год составления документа, наименование
________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии)
д) медицинская книжка за период с ______________ по _______________
(месяц, год) (месяц, год)
е) медицинские документы (в том числе медицинские карты
стационарных больных, истории болезни, рентгенограммы, протоколы
специальных методов исследования): _____________________________________
________________________________________________________________________
ж) справка архива _________________________________________________
(указать наименование архива,
________________________________________________________________________
номер и дата справки)
з) акт судебно-медицинской экспертизы _____________________________
(указать наименование
________________________________________________________________________
учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу,
________________________________________________________________________
номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы)
и) сведения, необходимые для проведения медицинского освидетельств-
ования, и документы, отражающие обстоятельства получения
увечья, заболевания: ___________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Установлено:
а) фамилия, имя, отчество _________________________________________
________________________________________________________________________
б) дата рождения __________________________________________________
(день, месяц, год)
в) воинское звание ________________________________________________
г) данные о прохождении военной службы в Вооруженных
Силах Российской Федерации:_____________________________________________
(указать день, месяц, год поступления
________________________________________________________________________
на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях,
________________________________________________________________________
предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе*,
________________________________________________________________________
со ссылкой на подтверждающие документы)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Дата и основание увольнения: ___________________________________
________________________________________________________________________
5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: ______________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:
"За" - ____________________ человек (______________________________
(количество) (указать фамилии, инициалы
______________________________________________________________________);
имени и отчества проголосовавших)
"Против" - __________________ человек (____________________________
(количество) (указать фамилии, инициалы
______________________________________________________________________).
имени и отчества проголосовавших)
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ____________________
_____________________________________________ прилагается к протоколу.
(указать фамилии, инициалы имени и отчества)
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии:
________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: __________________
________________________________________________________________________
(указать адрес, дату, исходящий номер)
_____________________________
* Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565.
Приложение № 10
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
Лист
медицинского освидетельствования
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Жалобы: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Данные объективного исследования: _________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Оборотная сторона формы
Результаты диагностических исследований: __________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Заключение врача-специалиста:
на основании статьи ____ пункта статьи ____ графы _____ расписания
болезней* и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий
граждан** ______________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе, годность
________________________________________________________________________
к службе по военно-учетной специальности)
________________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия врача)
"____"__________ 20___ г.
_____________________________
* Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565.
** Приложение № 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. № 770 “О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы” (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный № 35094).
Приложение № 11
к приказу Министра обороны РФ
от 14 октября 2015 г. № 615
Форма
Угловой штамп
медицинской организации
Медицинское заключение
о состоянии здоровья гражданина
N____/_____
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился по направлению военного комиссара (начальника отдела военного
комиссариата) __________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
________________________________________________________________________
отдела военного комиссариата субъекта Российской Федерации)
от "___"_________ 20___ г. N_____ на медицинском обследовании в
амбулаторных/стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в
________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
________________________________________________________________________
с "___"_________ 20___ г. по "___"_________ 20___ г.
Жалобы: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Оборотная сторона формы
Данные объективного исследования: _________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Результаты диагностических исследований: __________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Руководитель (главный врач, заведующий)
медицинской организации
____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заведующий (начальник) отделением
____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Врач, проводивший медицинское обследование
____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес медицинской организации: ___________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Обзор документа
Определен перечень видов документации, необходимой для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах РФ. Приведены формы.
Это, в частности, протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медосвидетельствованию; справка военно-врачебной комиссии; карта медосвидетельствования гражданина, пребывающего в запасе; лист медосвидетельствования; медзаключение о состоянии здоровья гражданина.
Об унифицированных формах медицинской документации речь не идет.
