Информационное письмо Федеральной службы по финансовому мониторингу от 29 ноября 2013 г. № 33 О предоставлении в Росфинмониторинг сообщений об операциях с денежными средствами или иным имуществом организациями и индивидуальными предпринимателями

В целях устранения системных ошибок при представлении в Росфинмониторинг некорректных сообщений об операциях с денежными средствами или иным имуществом, допускаемых организациями, осуществляющими операции с денежными средствами или иным имуществом, индивидуальными предпринимателями, указанными в статье 5 Федерального закона от 7 августа 2001 года № 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма", а также лица, перечисленными в статье 7.1 указанного Федерального закона, размещаем наиболее часто встречающиеся ошибки, при наличии которых сообщение не может быть принято.

 

Номер реквизита формы 4-СПД	Код ошибки	Содержание ошибки
		Неправильно сформирован порядковый номер сообщения.
110	110301	В соответствии с п. 12 Инструкции о представлении в Федеральную службу по финансовому мониторингу информации, предусмотренной Федеральным законом от 7 августа 2001 года № 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма", утвержденной приказом Росфинмониторинга от 05.10.2009 № 245 (далее - Инструкция), каждому СЭД присваиваются специальный семизначный номер сообщения и дата сообщения, которые являются уникальными идентификаторами операции и могут использоваться при ссылках на сообщения организации (лица). Номер сообщения формируется организацией (лицом) в порядке возрастания, в течение одного календарного года представления сообщений, начиная с номера "XX00001", где "XX" - код филиала организации (в случае представления сообщения филиалом, в ином случае - ставится значение "00"), присваиваемый организацией самостоятельно. Не заполнен или указан неверно код вида операции.
115	211401	"Код вида операции" - 4-значный цифровой код вида операции согласно Справочнику видов операций, информация о которых в соответствии с Федеральным законом № 115-ФЗ представляется в Росфинмониторинг (Приложение 4 к Инструкции). Обращаем внимание, что значения "1000", "3000", "4000", "5000", "6000", "7000", "8000", "9000", являются подзаголовками и в качестве кода вида операции НЕ применяются.
123	210101	Неправильно указан "Код признака операции с денежными средствами или иным имуществом".
227	322601	Не заполнено или неправильно заполнено значение кода города и номера телефона организации (лица), представляющего сведения.
231	323101	Не указан или указан неверно цифровой код субъекта РФ ЮЛ (ИП, ФЛ), представляющего сведения.
233	323301	Не заполнено или неправильно заполнено название населенного пункта в адресе места регистрации организации (лица), предоставляющего сведения.
		Не указан или неверно указан код вида плательщика/получателя.
310	431001	В реквизитах 310, 410 указывается 2-значный цифровой код вида участника операции из Справочника кодов видов участников операций (Приложение 6 к Инструкции)
410	541001	Если у лица, представляющего информацию, возникают трудности при определении (классификации) того или иного вида участника операции в соответствии со Справочником кодов видов участников операций в данном реквизите указывается код вида участника операции "99 - Иной участник". Неправильно указан признак публичного лица - плательщика/ получателя.
328	432901/	Данный реквизит является обязательным для заполнения только при направлении информации о физическим лице или индивидуальном предпринимателе.
428	542901	Реквизит 328 (428, 528 и т.д.) "Код гражданства" состоит из трех блоков. Значение признака публичного лица указывается в третьем блоке: для иностранного публичного должностного лица указывается значение "01"; для родственников иностранного публичного должностного лица указывается значение "02"; в ином случае - "00".
331	433101	Не указан или указан неверно цифровой код субъекта РФ ЮЛ (ИП, ФЛ) плательщика.
333	433301	Не заполнено или неправильно заполнено название населенного пункта в адресе места регистрации организации (лица) - плательщика.
334	433401	Не заполнено или неправильно заполнено название улицы в адресе места регистрации организации (лица) - плательщика.
335	433501	Не указан или неправильно указан номер дома, корпуса, строения, офиса в адресе места регистрации организации (лица) - плательщика.
343	434301	Не заполнено или неправильно заполнено название населенного пункта в адресе места нахождения (пребывания) организации (лица) - плательщика.
344	434401	Не заполнено или неправильно заполнено название улицы в адресе места нахождения (пребывания) организации (лица) - плательщика.
345	434501	Не указан или неправильно указан номер дома, корпуса, строения, офиса в адресе места нахождения (пребывания) организации (лица)-плательщика.
417	541701	Не указан или неправильно указан регистрационный номер ЮЛ - получателя.
434	544401	Не заполнено или неправильно заполнено название улицы в адресе места нахождения (пребывания) организации (лица) - получателя.
435	544501	Не указан или неправильно указан номер дома, корпуса, строения, офиса в адресе места нахождения (пребывания) организации (лица) - получателя.
443	544301	Не заполнено или неправильно заполнено название населенного пункта в адресе места нахождения (пребывания) организации (лица) - получателя.

 

Одновременно обращаем внимание на следующее:

1. При формировании сообщения об операции с денежными средствами в реквизите 123 формы 4-СПД следует указывать значение "0". При этом на листе 4 "Сведения о получателе по операции с денежными средствами или иным имуществом" указываются данные получателя денежных средств.

При формировании сообщения об операции (сделке) с имуществом в реквизите 123 формы 4-СПД следует указывать значение "1". При этом на листе 4 "Сведения о получателе по операции с денежными средствами или иным имуществом" указываются данные лица, к которому переходит данное имущество.[1]

[1] - сведения о сделках с недвижимым имуществом представляются в порядке, установленном п. 8 Примечания в Приложении 6 к Инструкции.

2. В соответствии с абз. 1 п. 20. Инструкции, в случае невозможности отправки СЭД в Росфинмониторинг сообщения об операциях направляются в Росфинмониторинг одновременно на электронном и бумажном носителях информации до устранения причин, препятствующих направлению СЭД в установленном порядке.

Во избежание отвержения сообщений об операциях (сделках), представляемых на бумажном и электронном носителях информации, настоятельно рекомендуем использовать для формирования сообщений АРМ "Подготовка СПД" (размещено на сайте Росфинмониторинга www.fedsfm.ru, в разделе "Организациям" - "Представление сведений" - "На бумажном и электронном носителях").

Представление сообщений только на бумажном носителе без приложения электронного является основанием для отвержения данного сообщения, за исключением случаев, предусмотренных абз. 2 п. 20 Инструкции.

Сообщения об операциях (сделках), формируемые в соответствии с вышеуказанным положением Инструкции исключительно на бумажном носителе, следует представлять одновременно с сопроводительным письмом, в котором указываются причины природного или техногенного характера, вследствие которых организация (индивидуальный предприниматель, лицо) не могут подготовить и направить СЭД или предоставить информацию на электронном и бумажном носителях информации.

Дополнительная информация по данному вопросу также изложена в Информационном письме Росфинмониторинга от 2 апреля 2013 г. № 26.

Обращаем внимание, что ошибки, допущенные при формировании сообщений об операциях (сделках), могут быть расценены как нарушения порядка представления (представление недостоверных сведений об операциях (сделках)), и повлечь ответственность в соответствии со ст. 15.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Одновременно предлагаем ознакомиться с образцами заполнения формы 4-СПД об операциях с денежными средствами или иным имуществом.

Приложение:

сообщение 0000001

сообщение 0000002

сообщение 0000003

сообщение 0000004

сообщение 0000005

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦1¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000001          ¦¦          ШТРИХ-КОД             ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения об операции с денежными средствами или иным имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦НОМЕР СООБЩЕНИЯ       ¦ 110 ¦+-----------------------+                 ¦

¦                      ¦     ¦¦       0000001         ¦                 ¦

¦                      ¦     ¦+-----------------------+                 ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА СООБЩЕНИЯ        ¦ 111 ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ПРИЗНАК ОПЕРАЦИИ,     ¦ 112 ¦ +---+                                    ¦

¦СВЯЗАННОЙ С           ¦     ¦ ¦ 0 ¦                                    ¦

¦ФИНАНСИРОВАНИЕМ       ¦     ¦ +---+                                    ¦

¦ТЕРРОРИЗМА            ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА СОВЕРШЕНИЯ       ¦ 113 ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦ 25 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА ВЫЯВЛЕНИЯ        ¦ 114 ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦ 25 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВИДА ОПЕРАЦИИ *   ¦ 115 ¦ +------+                                 ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦ ¦ 5003 ¦                                 ¦

¦справочника)          ¦     ¦ +------+                                 ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОДЫ   ¦ 116 ¦                                          ¦

¦ВИДА ОПЕРАЦИИ         ¦     ¦        ,           ,                     ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦                                          ¦

¦справочника)          ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВАЛЮТЫ            ¦ 117 ¦ +-----+  +-----------------------------+ ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦ ¦ 643 ¦  ¦ Российский рубль            ¦ ¦

¦справочника)          ¦     ¦ +-----+  +-----------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦СУММА ОПЕРАЦИИ В      ¦ 118 ¦ +--------------------------+  +----+     ¦

¦ВАЛЮТЕ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ  ¦     ¦ ¦          790000          ¦  ¦ 00 ¦     ¦

¦(заполняется цифрами) ¦     ¦ +--------------------------+, +----+     ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦СУММА ОПЕРАЦИИ В      ¦ 119 ¦                                          ¦

¦РУБЛЕВОМ ЭКВИВАЛЕНТЕ  ¦     ¦ +--------------------------+  +----+     ¦

¦(заполняется цифрами) ¦     ¦ ¦          790000          ¦  ¦ 00 ¦     ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------+, +----+     ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ДРАГОЦЕННЫХ       ¦ 120 ¦                                          ¦

¦МЕТАЛЛОВ И ДРАГОЦ.    ¦     ¦ +-------+                                ¦

¦КАМНЕЙ, ЮВЕЛИРНЫХ     ¦     ¦ ¦  000  ¦                                ¦

¦ИЗДЕЛИЙ И ЛОМА ТАКИХ  ¦     ¦ +-------+                                ¦

¦ИЗДЕЛИЙ (заполняется  ¦     ¦                                          ¦

¦из справочника)       ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНИЯ  ¦ 121 ¦+--------------------------------------+  ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦¦ Договор финансовой аренды (лизинга)  ¦  ¦

¦                      ¦     ¦¦          от 01.10.2013 N 1           ¦  ¦

¦                      ¦     ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА    ¦ 122 ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦¦  Акт приема-передачи имущества в     ¦  ¦

¦                      ¦     ¦¦         лизинг от 25.10.2013         ¦  ¦

¦                      ¦     ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ПРИЗНАКА ОПЕРАЦИИ¦ 123 ¦                                          ¦

¦С ДЕНЕЖНЫМИ СРЕДСТВАМИ¦     ¦ +----+                                   ¦

¦ИЛИ ИНЫМ ИМУЩЕСТВОМ   ¦     ¦ ¦ 1  ¦                                   ¦

¦                      ¦     ¦ +----+                                   ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ХАРАКТЕРИСТИКА        ¦ 124 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦    Предоставление имущества          ¦ ¦

¦                      ¦     ¦ ¦ (электроподъемник) по договору       ¦ ¦

¦                      ¦     ¦ ¦   финансовой аренды (лизинга)        ¦ ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВИДА НЕОБЫЧНОЙ    ¦ 125 ¦                                          ¦

¦ОПЕРАЦИИ *            ¦     ¦                                          ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦                                          ¦

¦справочника)          ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ        ¦ 126 ¦                                          ¦

¦ИНФОРМАЦИЯ            ¦     ¦                                          ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦                                     +---+                             ¦

¦СВЕДЕНИЯ ОБ ОПЕРАЦИИ ПРЕДСТАВЛЕНЫ НА ¦ 5 ¦  ЛИСТАХ                     ¦

¦                                     +---+                             ¦

¦                                                                       ¦

¦Подпись руководителя или специального должностного лица,               ¦

¦ответственного за соблюдение правил внутреннего контроля,              ¦

¦и программ его осуществления:                                          ¦

¦                                                                       ¦

¦+-------------------------------------------------+                    ¦

¦¦                                                 ¦                    ¦

¦+-------------------------------------------------+                    ¦

¦             (подпись строго в квадрат)                                ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                          М.П.         ¦

¦                                               (печать строго в контур)¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦2¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000001          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения об организации (лице), представляющем (ей) информацию

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА ОРГАНИЗАЦИИ  ¦210 ¦+-----+   +-----------------------------+  ¦

¦(ЛИЦА), ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ¦    ¦¦ 040 ¦ - ¦ Лизинговая компания         ¦  ¦

¦(ЕГО) ИНФОРМАЦИЮ*     ¦    ¦+-----+   +-----------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ТИП ЛИЦА,             ¦211 ¦ +---+   +------------------------------+  ¦

¦ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕГО       ¦    ¦ ¦ 1 ¦ - ¦ Юридическое лицо             ¦  ¦

¦ИНФОРМАЦИЮ (1 - ЮЛ, 2 ¦    ¦ +---+   +------------------------------+  ¦

¦- ФЛ, 3 - ИП)         ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ ЛИЦА,    ¦212 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕГО       ¦    ¦ ¦             ООО "Лизинг"             ¦  ¦

¦ИНФОРМАЦИЮ            ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ          ¦213 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦ЛИЦА,ПЕРЕДАЮЩЕГО      ¦    ¦ ¦             ООО "Лизинг"             ¦  ¦

¦ИНФОРМАЦИЮ            ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ¦214 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦НА УЧЕТ (КПП)         ¦    ¦ ¦              772601001               ¦  ¦

¦(9 символов)          ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД ОКПО              ¦215 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦(для ЮЛ - 8 символов, ¦    ¦ ¦              70023445                ¦  ¦

¦для ИП - 10 символов) ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ОКВЭД                 ¦216 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦(коды указываются     ¦    ¦ ¦               65.21                  ¦  ¦

¦через запятую)        ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ     ¦217 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦НОМЕР                 ¦    ¦ ¦             7709431786               ¦  ¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА     ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦(для ЮЛ - 10 символов,¦    ¦                                           ¦

¦для ИП - 12 символов) ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ¦218 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦В СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ  ¦    ¦ ¦            1037709061015             ¦  ¦

¦(для ЮЛ - 13 символов,¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦для ИП - 15 символов) ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ          ¦219 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА¦    ¦ ¦   Межрайонная ИФНС России N 46       ¦  ¦

¦                      ¦    ¦ ¦          по г.Москве                 ¦  ¦

¦                      ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ      ¦220 ¦ +----+ +----+ +------+                    ¦

¦(заполняется цифрами в¦    ¦ ¦ 08 ¦ ¦ 07 ¦ ¦ 2003 ¦                    ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦    ¦ +----+.+----+.+------+                    ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,        ¦221 ¦     -                                     ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО       ¦    ¦                                           ¦

¦ЛИЧНОСТЬ              ¦    ¦                                           ¦

¦(заполняется из       ¦    ¦                                           ¦

¦справочника)          ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР         ¦222 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦ДОКУМЕНТА,            ¦    ¦ ¦                                      ¦  ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО       ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦ЛИЧНОСТЬ              ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА ¦223 ¦                                           ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)    ¦    ¦    .    .     -     .    .                ¦

¦(заполняется цифрами в¦    ¦                                           ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,   ¦224 ¦                                           ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ        ¦    ¦                                           ¦

¦ЛИЧНОСТЬ              ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ         ¦225 ¦      .     .                              ¦

¦(заполняется цифрами в¦    ¦                                           ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА       ¦226 ¦    -                                      ¦

¦(заполняется из       ¦    ¦                                           ¦

¦справочника)          ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД ГОРОДА И НОМЕР    ¦227 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦ТЕЛЕФОНА              ¦    ¦ ¦        (495) 777-77-77               ¦  ¦

¦                      ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО¦228 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦И ДОЛЖНОСТЬ           ¦    ¦ ¦ Иванов Иван Иванович, специальное    ¦  ¦

¦ОТВЕТСТВЕННОГО        ¦    ¦ ¦          должностное лицо            ¦  ¦

¦СОТРУДНИКА            ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦УЧЕТНЫЙ НОМЕР         ¦229 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦ ¦             704010101                ¦  ¦

¦                      ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

+----------------------+----+-------------------------------------------¦

¦Адрес места           ¦    ¦                                           ¦

¦регистрации/жительства¦    ¦                                           ¦

¦:                     ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА      ¦230 ¦ +-----+   +----------------------------+  ¦

¦РЕГИСТРАЦИИ           ¦    ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦  ¦

¦(заполняется из       ¦    ¦ +-----+   +----------------------------+  ¦

¦справочника)          ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД СУБЪЕКТА          ¦231 ¦+---+   +-------------------------------+  ¦

¦РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  ¦    ¦¦45 ¦ - ¦ГОРОД МОСКВА СТОЛИЦА РОССИЙСКОЙ¦  ¦

¦(заполняется из       ¦    ¦+---+   ¦ФЕДЕРАЦИИ ГОРОД ФЕДЕРАЛЬНОГО   ¦  ¦

¦справочника)          ¦    ¦        ¦             ЗНАЧЕНИЯ          ¦  ¦

¦                      ¦    ¦        +-------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)   ¦232 ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ      ¦233 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦(город, село, поселок)¦    ¦ ¦              Москва                  ¦  ¦

¦                      ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦УЛИЦА (проспект,      ¦234 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦переулок, квартал и   ¦    ¦ ¦            Ворошилова                ¦  ¦

¦т.д.)                 ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение),¦235 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦КВАРТИРА(офис)        ¦    ¦ ¦          д. 1, стр.2, офис 3         ¦  ¦

¦                      ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦Адрес места           ¦236 ¦  +---+                                    ¦

¦регистрации/жительства¦    ¦  ¦ Х ¦                                    ¦

¦и места               ¦    ¦  +---+                                    ¦

¦нахождения/пребывания ¦    ¦                                           ¦

¦лица совпадают (в     ¦    ¦                                           ¦

¦случае совпадения     ¦    ¦                                           ¦

¦отметить знаком Х)    ¦    ¦                                           ¦

+----------------------+----+-------------------------------------------¦

¦Адрес места           ¦    ¦                                           ¦

¦нахождения/пребывания:¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА      ¦240 ¦     -                                     ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ ¦    ¦                                           ¦

¦(заполняется из       ¦    ¦                                           ¦

¦справочника)          ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД СУБЪЕКТА          ¦241 ¦   -                                       ¦

¦РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  ¦    ¦                                           ¦

¦(заполняется из       ¦    ¦                                           ¦

¦справочника)          ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)   ¦242 ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ      ¦243 ¦                                           ¦

¦(город, село, поселок)¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦УЛИЦА (проспект,      ¦244 ¦                                           ¦

¦переулок, квартал и   ¦    ¦                                           ¦

¦т.д.)                 ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение),¦245 ¦                                           ¦

¦КВАРТИРА(офис)        ¦    ¦                                           ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦3¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000001          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения о плательщике по операции с денежными средствами или иным имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА УЧАСТНИКА     ¦ 310 ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦¦ 040 ¦ - ¦       Лизингодатель         ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ТИП УЧАСТНИКА ОПЕРАЦИИ ¦ 311 ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦(1 - ЮЛ, 2 - ФЛ, 3 -   ¦     ¦ ¦ 1 ¦ - ¦ Юридическое лицо             ¦¦

¦ИП)                    ¦     ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ УЧАСТНИКА ¦ 312 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦ ¦             ООО "Лизинг"             ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ ¦ 313 ¦ +--------------------------------------+¦

¦НА УЧЕТ (КПП)          ¦     ¦ ¦              772601001               ¦¦

¦(9 символов)           ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ОКПО               ¦ 314 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(для ЮЛ - 8 символов,  ¦     ¦ ¦              70023445                ¦¦

¦для ИП - 10 символов)  ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ОКВЭД                  ¦ 315 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(коды указываются через¦     ¦ ¦              65.21                   ¦¦

¦запятую)               ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР¦ 316 ¦ +--------------------------------------+¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА      ¦     ¦ ¦              7709431786              ¦¦

¦(для ЮЛ - 10 символов, ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦для ИП - 12 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР В¦ 317 ¦ +--------------------------------------+¦

¦СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ     ¦     ¦ ¦           1037709061015              ¦¦

¦(для ЮЛ - 13 символов, ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦для ИП - 15 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ           ¦ 318 ¦ +--------------------------------------+¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА ¦     ¦ ¦  Межрайонная ИФНС России N 46        ¦¦

¦                       ¦     ¦ ¦         по г.Москве                  ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ       ¦ 319 ¦ +----+ +----+ +------+                  ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦ ¦ 08 ¦ ¦ 07 ¦ ¦ 2003 ¦                  ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦ +----+.+----+.+------+                  ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦БИК БАНКА              ¦ 320 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(БИК - 9 символов)     ¦     ¦ ¦              044525187               ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НОМЕР СЧЕТА В БАНКЕ    ¦ 321 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(20 символов)          ¦     ¦ ¦       40817810000000000000           ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА     ¦ 322 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(ФИЛИАЛА)              ¦     ¦ ¦              ОАО ВТБ                 ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,         ¦ 323 ¦    -                                    ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦                                         ¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР          ¦ 324 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ДОКУМЕНТА,             ¦     ¦ ¦                                      ¦¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА  ¦ 325 ¦                                         ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)     ¦     ¦   .     .      -     .     .            ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦                                         ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,    ¦ 326 ¦                                         ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ          ¦ 327 ¦                                         ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦   .     .                               ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА        ¦ 328 ¦                                         ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦       -                  -              ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦регистрации/жительства:¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 330 ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦РЕГИСТРАЦИИ            ¦     ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 331 ¦+---+   +-------------------------------+¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦¦45 ¦ - ¦ГОРОД МОСКВА СТОЛИЦА РОССИЙСКОЙ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+---+   ¦ФЕДЕРАЦИИ ГОРОД ФЕДЕРАЛЬНОГО   ¦¦

¦справочника)           ¦     ¦        ¦             ЗНАЧЕНИЯ          ¦¦

¦                       ¦     ¦        +-------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 332 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 333 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦ ¦              Москва                  ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 334 ¦ +--------------------------------------+¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦ ¦            Ворошилова                ¦¦

¦т.д.)                  ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 335 ¦ +--------------------------------------+¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦ ¦          д. 1, стр.2, офис 3         ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦Адрес места            ¦ 336 ¦  +---+                                  ¦

¦регистрации/жительства ¦     ¦  ¦ Х ¦                                  ¦

¦и места                ¦     ¦  +---+                                  ¦

¦нахождения/пребывания  ¦     ¦                                         ¦

¦лица совпадают         ¦     ¦                                         ¦

¦(в случае совпадения   ¦     ¦                                         ¦

¦отметить знаком Х)     ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦нахождения/пребывания: ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 340 ¦                                         ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ  ¦     ¦     -                                   ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 341 ¦                                         ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦    -                                    ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 342 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 343 ¦                                         ¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 344 ¦                                         ¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦                                         ¦

¦т.д.)                  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 345 ¦                                         ¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦4¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000001          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения о получателе по операции с денежными средствами или иным имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА УЧАСТНИКА     ¦ 410 ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦¦ 15  ¦ - ¦       Лизингополучатель     ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ТИП УЧАСТНИКА ОПЕРАЦИИ ¦ 411 ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦(1 - ЮЛ, 2 - ФЛ, 3 -   ¦     ¦ ¦ 1 ¦ - ¦ Юридическое лицо             ¦¦

¦ИП)                    ¦     ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ УЧАСТНИКА ¦ 412 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦ ¦             ООО "Ромашка"            ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ ¦ 413 ¦ +--------------------------------------+¦

¦НА УЧЕТ (КПП)          ¦     ¦ ¦              781001001               ¦¦

¦(9 символов)           ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ОКПО               ¦ 414 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(для ЮЛ - 8 символов,  ¦     ¦ ¦              38074030                ¦¦

¦для ИП - 10 символов)  ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ОКВЭД                  ¦ 415 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(коды указываются через¦     ¦ ¦              50.20.1                 ¦¦

¦запятую)               ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР¦ 416 ¦ +--------------------------------------+¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА      ¦     ¦ ¦              7810856265              ¦¦

¦(для ЮЛ - 10 символов, ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦для ИП - 12 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР В¦ 417 ¦ +--------------------------------------+¦

¦СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ     ¦     ¦ ¦           1127847055247              ¦¦

¦(для ЮЛ - 13 символов, ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦для ИП - 15 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ           ¦ 418 ¦ +--------------------------------------+¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА ¦     ¦ ¦ Межрайонная инспекция ФНС России N 15¦¦

¦                       ¦     ¦ ¦           по Санкт-Петербургу        ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ       ¦ 419 ¦ +----+ +----+ +------+                  ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦ ¦ 01 ¦ ¦ 01 ¦ ¦ 2007 ¦                  ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦ +----+.+----+.+------+                  ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦БИК БАНКА              ¦ 420 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(БИК - 9 символов)     ¦     ¦ ¦              044525187               ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НОМЕР СЧЕТА В БАНКЕ    ¦ 421 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(20 символов)          ¦     ¦ ¦       40817810000000000001           ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА     ¦ 422 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(ФИЛИАЛА)              ¦     ¦ ¦              ОАО ВТБ                 ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,         ¦ 423 ¦    -                                    ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦                                         ¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР          ¦ 424 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ДОКУМЕНТА,             ¦     ¦ ¦                                      ¦¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА  ¦ 425 ¦                                         ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)     ¦     ¦   .     .      -     .     .            ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦                                         ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,    ¦ 426 ¦                                         ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ          ¦ 427 ¦                                         ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦   .     .                               ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА        ¦ 428 ¦                                         ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦       -                  -              ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦регистрации/жительства:¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 430 ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦РЕГИСТРАЦИИ            ¦     ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 431 ¦+---+   +-------------------------------+¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦¦40 ¦ - ¦    ГОРОД САНКТ-ПЕТЕРБУРГ      ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+---+   ¦ ГОРОД ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ   ¦¦

¦справочника)           ¦     ¦        +-------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 432 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 433 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦ ¦         Санкт-Петербург              ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 434 ¦ +--------------------------------------+¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦ ¦        площадь Восстания             ¦¦

¦т.д.)                  ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 435 ¦ +--------------------------------------+¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦ ¦          д. 3, стр.2, офис 1         ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦Адрес места            ¦ 436 ¦                                         ¦

¦регистрации/жительства ¦     ¦                                         ¦

¦и места                ¦     ¦                                         ¦

¦нахождения/пребывания  ¦     ¦                                         ¦

¦лица совпадают         ¦     ¦                                         ¦

¦(в случае совпадения   ¦     ¦                                         ¦

¦отметить знаком Х)     ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦нахождения/пребывания: ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 440 ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ  ¦     ¦¦ 643  ¦-¦        РОССИЯ               ¦ ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 441 ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦¦  47  ¦-¦    МУРМАНСКАЯ ОБЛАСТЬ       ¦ ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 442 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 443 ¦+---------------------------------------+¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦¦              Кировск                  ¦¦

¦                       ¦     ¦+---------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 444 ¦+---------------------------------------+¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦¦              Ленина                   ¦¦

¦т.д.)                  ¦     ¦+---------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 445 ¦+---------------------------------------+¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦¦              д. 10                    ¦¦

¦                       ¦     ¦+---------------------------------------+¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦5¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦Н0МЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000001          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦           ШТРИХ-КОД            ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

1	ШТРИХ-КОД	2	ШТРИХ-КОД
3	ШТРИХ-КОД	4	ШТРИХ-КОД
5	ШТРИХ-КОД	6	ШТРИХ-КОД
7	ШТРИХ-КОД	8	ШТРИХ-КОД

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦1¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000002          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦            ШТРИХ-КОД           ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения об операции с денежными средствами или иным имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦НОМЕР СООБЩЕНИЯ       ¦ 110 ¦+-----------------------+                 ¦

¦                      ¦     ¦¦       0000002         ¦                 ¦

¦                      ¦     ¦+-----------------------+                 ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА СООБЩЕНИЯ        ¦ 111 ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ПРИЗНАК ОПЕРАЦИИ,     ¦ 112 ¦ +---+                                    ¦

¦СВЯЗАННОЙ С           ¦     ¦ ¦ 0 ¦                                    ¦

¦ФИНАНСИРОВАНИЕМ       ¦     ¦ +---+                                    ¦

¦ТЕРРОРИЗМА            ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА СОВЕРШЕНИЯ       ¦ 113 ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦ 28 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА ВЫЯВЛЕНИЯ        ¦ 114 ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦ 28 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВИДА ОПЕРАЦИИ *   ¦ 115 ¦ +------+                                 ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦ ¦ 8001 ¦                                 ¦

¦справочника)          ¦     ¦ +------+                                 ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОДЫ   ¦ 116 ¦                                          ¦

¦ВИДА ОПЕРАЦИИ         ¦     ¦        ,           ,                     ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦                                          ¦

¦справочника)          ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВАЛЮТЫ            ¦ 117 ¦ +-----+  +-----------------------------+ ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦ ¦ 643 ¦  ¦ Российский рубль            ¦ ¦

¦справочника)          ¦     ¦ +-----+  +-----------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦СУММА ОПЕРАЦИИ В      ¦ 118 ¦ +--------------------------+  +----+     ¦

¦ВАЛЮТЕ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ  ¦     ¦ ¦          6300000         ¦  ¦ 00 ¦     ¦

¦(заполняется цифрами) ¦     ¦ +--------------------------+, +----+     ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦СУММА ОПЕРАЦИИ В      ¦ 119 ¦                                          ¦

¦РУБЛЕВОМ ЭКВИВАЛЕНТЕ  ¦     ¦ +--------------------------+  +----+     ¦

¦(заполняется цифрами) ¦     ¦ ¦          6300000         ¦  ¦ 00 ¦     ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------+, +----+     ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ДРАГОЦЕННЫХ       ¦ 120 ¦                                          ¦

¦МЕТАЛЛОВ И ДРАГОЦ.    ¦     ¦ +-------+                                ¦

¦КАМНЕЙ, ЮВЕЛИРНЫХ     ¦     ¦ ¦  000  ¦                                ¦

¦ИЗДЕЛИЙ И ЛОМА ТАКИХ  ¦     ¦ +-------+                                ¦

¦ИЗДЕЛИЙ (заполняется  ¦     ¦                                          ¦

¦из справочника)       ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНИЯ  ¦ 121 ¦+--------------------------------------+  ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦¦ Договор купли-продажи квартиры       ¦  ¦

¦                      ¦     ¦¦      от 28.10.2013 б/н               ¦  ¦

¦                      ¦     ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА    ¦ 122 ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦¦  Купля-продажа жилого помещения      ¦  ¦

¦                      ¦     ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ПРИЗНАКА ОПЕРЦИИ С¦ 123 ¦                                          ¦

¦ДЕНЕЖНЫМИ СРЕДСТВАМИ  ¦     ¦ +----+                                   ¦

¦ИЛИ ИНЫМ ИМУЩЕСТВОМ   ¦     ¦ ¦ 1  ¦                                   ¦

¦                      ¦     ¦ +----+                                   ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ХАРАКТЕРИСТИКА        ¦ 124 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦   Сделка с недвижимым имуществом     ¦ ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВИДА НЕОБЫЧНОЙ    ¦ 125 ¦                                          ¦

¦ОПЕРАЦИИ *            ¦     ¦                                          ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦                                          ¦

¦справочника)          ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ        ¦ 126 ¦+---------------------------------------+ ¦

¦ИНФОРМАЦИЯ            ¦     ¦¦  долевая собственность, Иванов И.И.   ¦ ¦

¦                      ¦     ¦¦ -1/3,1100000 руб.,Иванова А.А.-2/3,   ¦ ¦

¦                      ¦     ¦¦     2200000 руб., дополнительно       ¦ ¦

¦                      ¦     ¦¦      сообщение по данной сделке       ¦ ¦

¦                      ¦     ¦¦        от 29.10.2013 N 0000003        ¦ ¦

¦                      ¦     ¦+---------------------------------------+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦                                     +---+                             ¦

¦СВЕДЕНИЯ ОБ ОПЕРАЦИИ ПРЕДСТАВЛЕНЫ НА ¦ 5 ¦  ЛИСТАХ                     ¦

¦                                     +---+                             ¦

¦                                                                       ¦

¦Подпись руководителя или специального должностного лица,               ¦

¦ответственного за соблюдение правил внутреннего контроля,              ¦

¦и программ его осуществления:                                          ¦

¦                                                                       ¦

¦+-------------------------------------------------+                    ¦

¦¦                                                 ¦                    ¦

¦+-------------------------------------------------+                    ¦

¦             (подпись строго в квадрат)                                ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                          М.П.         ¦

¦                                               (печать строго в контур)¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦2¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000002          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения об организации (лице), представляющем (ей) информацию

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА ОРГАНИЗАЦИИ  ¦210 ¦+-----+   +-----------------------------+  ¦

¦(ЛИЦА), ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ¦    ¦¦ 140 ¦ - ¦ Орг-я, оказывающая посредн. ¦  ¦

¦                      ¦    ¦¦     ¦   ¦деят. при осущ. сделок купли ¦  ¦

¦                      ¦    ¦¦     ¦   ¦  продажи недвижимого имущ.  ¦  ¦

¦(ЕГО) ИНФОРМАЦИЮ*     ¦    ¦+-----+   +-----------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ТИП ЛИЦА,             ¦211 ¦ +---+   +------------------------------+  ¦

¦ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕГО       ¦    ¦ ¦ 1 ¦ - ¦Юридическое лицо              ¦  ¦

¦ИНФОРМАЦИЮ (1 - ЮЛ, 2 ¦    ¦ +---+   +------------------------------+  ¦

¦- ФЛ, 3 - ИП)         ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ ЛИЦА,    ¦212 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕГО       ¦    ¦ ¦             ООО "Риэлтор"            ¦  ¦

¦ИНФОРМАЦИЮ            ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ          ¦213 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦ЛИЦА,ПЕРЕДАЮЩЕГО      ¦    ¦ ¦             ООО "Риэлтор"            ¦  ¦

¦ИНФОРМАЦИЮ            ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ¦214 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦НА УЧЕТ (КПП)         ¦    ¦ ¦              616301001               ¦  ¦

¦(9 символов)          ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД ОКПО              ¦215 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦(для ЮЛ - 8 символов, ¦    ¦ ¦              22786432                ¦  ¦

¦для ИП - 10 символов) ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ОКВЭД                 ¦216 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦(коды указываются     ¦    ¦ ¦             70.31.1                  ¦  ¦

¦через запятую)        ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ     ¦217 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦НОМЕР                 ¦    ¦ ¦           3664125154                 ¦  ¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА     ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦(для ЮЛ - 10 символов,¦    ¦                                           ¦

¦для ИП - 12 символов) ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ¦218 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦В СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ  ¦    ¦ ¦            1133668013490             ¦  ¦

¦(для ЮЛ - 13 символов,¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦для ИП - 15 символов) ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ          ¦219 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА¦    ¦ ¦   Межрайонная ИФНС России N 12       ¦  ¦

¦                      ¦    ¦ ¦     по Воронежской области           ¦  ¦

¦                      ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ      ¦220 ¦ +----+ +----+ +------+                    ¦

¦(заполняется цифрами в¦    ¦ ¦ 14 ¦ ¦ 03 ¦ ¦ 2013 ¦                    ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦    ¦ +----+.+----+.+------+                    ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,        ¦221 ¦     -                                     ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО       ¦    ¦                                           ¦

¦ЛИЧНОСТЬ              ¦    ¦                                           ¦

¦(заполняется из       ¦    ¦                                           ¦

¦справочника)          ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР         ¦222 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦ДОКУМЕНТА,            ¦    ¦ ¦                                      ¦  ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО       ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦ЛИЧНОСТЬ              ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА ¦223 ¦                                           ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)    ¦    ¦    .    .     -     .    .                ¦

¦(заполняется цифрами в¦    ¦                                           ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,   ¦224 ¦                                           ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ        ¦    ¦                                           ¦

¦ЛИЧНОСТЬ              ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ         ¦225 ¦      .     .                              ¦

¦(заполняется цифрами в¦    ¦                                           ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА       ¦226 ¦    -                                      ¦

¦(заполняется из       ¦    ¦                                           ¦

¦справочника)          ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД ГОРОДА И НОМЕР    ¦227 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦ТЕЛЕФОНА              ¦    ¦ ¦        (473) 222-33-44               ¦  ¦

¦                      ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО¦228 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦И ДОЛЖНОСТЬ           ¦    ¦ ¦ Федорова Светлана Анатольевна        ¦  ¦

¦ОТВЕТСТВЕННОГО        ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦СОТРУДНИКА            ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦УЧЕТНЫЙ НОМЕР         ¦229 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦ ¦             714022222                ¦  ¦

¦                      ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

+----------------------+----+-------------------------------------------¦

¦Адрес места           ¦    ¦                                           ¦

¦регистрации/жительства¦    ¦                                           ¦

¦:                     ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА      ¦230 ¦ +-----+   +----------------------------+  ¦

¦РЕГИСТРАЦИИ           ¦    ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦  ¦

¦(заполняется из       ¦    ¦ +-----+   +----------------------------+  ¦

¦справочника)          ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД СУБЪЕКТА          ¦231 ¦+---+   +-------------------------------+  ¦

¦РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  ¦    ¦¦20 ¦ - ¦   ВОРОНЕЖСКАЯ ОБЛАСТЬ         ¦  ¦

¦(заполняется из       ¦    ¦+---+   +-------------------------------+  ¦

¦справочника)          ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)   ¦232 ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ      ¦233 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦(город, село, поселок)¦    ¦ ¦              Воронеж                 ¦  ¦

¦                      ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦УЛИЦА (проспект,      ¦234 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦переулок, квартал и   ¦    ¦ ¦               ул. Мира               ¦  ¦

¦т.д.)                 ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение),¦235 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦КВАРТИРА(офис)        ¦    ¦ ¦                д. 25                 ¦  ¦

¦                      ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦Адрес места           ¦236 ¦                                           ¦

¦регистрации/жительства¦    ¦                                           ¦

¦и места               ¦    ¦                                           ¦

¦нахождения/пребывания ¦    ¦                                           ¦

¦лица совпадают (в     ¦    ¦                                           ¦

¦случае совпадения     ¦    ¦                                           ¦

¦отметить знаком Х)    ¦    ¦                                           ¦

+----------------------+----+-------------------------------------------¦

¦Адрес места           ¦    ¦                                           ¦

¦нахождения/пребывания:¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА      ¦240 ¦ +-----+   +----------------------------+  ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ ¦    ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦  ¦

¦(заполняется из       ¦    ¦ +-----+   +----------------------------+  ¦

¦справочника)          ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦КОД СУБЪЕКТА          ¦241 ¦+---+   +-------------------------------+  ¦

¦РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  ¦    ¦¦20 ¦ - ¦   ВОРОНЕЖСКАЯ ОБЛАСТЬ         ¦  ¦

¦(заполняется из       ¦    ¦+---+   +-------------------------------+  ¦

¦справочника)          ¦    ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)   ¦242 ¦                                           ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ      ¦243 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦(город, село, поселок)¦    ¦ ¦              Воронеж                 ¦  ¦

¦                      ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦УЛИЦА (проспект,      ¦244 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦переулок, квартал и   ¦    ¦ ¦           ул. Советская              ¦  ¦

¦т.д.)                 ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦    ¦                                           ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение),¦245 ¦ +--------------------------------------+  ¦

¦КВАРТИРА(офис)        ¦    ¦ ¦               д. 12                  ¦  ¦

¦                      ¦    ¦ +--------------------------------------+  ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦3¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000002          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения о плательщике по операции с денежными средствами или иным имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА УЧАСТНИКА     ¦ 310 ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦¦ 01  ¦ - ¦       Продавец              ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ТИП УЧАСТНИКА ОПЕРАЦИИ ¦ 311 ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦(1 - ЮЛ, 2 - ФЛ, 3 -   ¦     ¦ ¦ 1 ¦ - ¦ Юридическое лицо             ¦¦

¦ИП)                    ¦     ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ УЧАСТНИКА ¦ 312 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦ ¦        ООО "Застройщик"              ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ ¦ 313 ¦ +--------------------------------------+¦

¦НА УЧЕТ (КПП)          ¦     ¦ ¦              773301001               ¦¦

¦(9 символов)           ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ОКПО               ¦ 314 ¦                                         ¦

¦(для ЮЛ - 8 символов,  ¦     ¦                                         ¦

¦для ИП - 10 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ОКВЭД                  ¦ 315 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(коды указываются через¦     ¦ ¦              65.21                   ¦¦

¦запятую)               ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР¦ 316 ¦ +--------------------------------------+¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА      ¦     ¦ ¦           7733665577                 ¦¦

¦(для ЮЛ - 10 символов, ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦для ИП - 12 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР В¦ 317 ¦ +--------------------------------------+¦

¦СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ     ¦     ¦ ¦           1087746974831              ¦¦

¦(для ЮЛ - 13 символов, ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦для ИП - 15 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ           ¦ 318 ¦ +--------------------------------------+¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА ¦     ¦ ¦  Межрайонная ИФНС России N 46        ¦¦

¦                       ¦     ¦ ¦         по г.Москве                  ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ       ¦ 319 ¦ +----+ +----+ +------+                  ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦ ¦ 13 ¦ ¦ 08 ¦ ¦ 2008 ¦                  ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦ +----+.+----+.+------+                  ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦БИК БАНКА              ¦ 320 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(БИК - 9 символов)     ¦     ¦ ¦              044525187               ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НОМЕР СЧЕТА В БАНКЕ    ¦ 321 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(20 символов)          ¦     ¦ ¦       40817810000000000000           ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА     ¦ 322 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(ФИЛИАЛА)              ¦     ¦ ¦              ОАО ВТБ                 ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,         ¦ 323 ¦    -                                    ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦                                         ¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР          ¦ 324 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ДОКУМЕНТА,             ¦     ¦ ¦                                      ¦¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА  ¦ 325 ¦                                         ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)     ¦     ¦   .     .      -     .     .            ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦                                         ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,    ¦ 326 ¦                                         ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ          ¦ 327 ¦                                         ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦   .     .                               ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА        ¦ 328 ¦                                         ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦       -                  -              ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦регистрации/жительства:¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 330 ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦РЕГИСТРАЦИИ            ¦     ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 331 ¦+---+   +-------------------------------+¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦¦45 ¦ - ¦ГОРОД МОСКВА СТОЛИЦА РОССИЙСКОЙ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+---+   ¦ФЕДЕРАЦИИ ГОРОД ФЕДЕРАЛЬНОГО   ¦¦

¦справочника)           ¦     ¦        ¦             ЗНАЧЕНИЯ          ¦¦

¦                       ¦     ¦        +-------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 332 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 333 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦ ¦              Москва                  ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 334 ¦ +--------------------------------------+¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦ ¦        Каширское шоссе               ¦¦

¦т.д.)                  ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 335 ¦ +--------------------------------------+¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦ ¦          д. 153, стр. 4              ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦Адрес места            ¦ 336 ¦  +---+                                  ¦

¦регистрации/жительства ¦     ¦  ¦ Х ¦                                  ¦

¦и места                ¦     ¦  +---+                                  ¦

¦нахождения/пребывания  ¦     ¦                                         ¦

¦лица совпадают         ¦     ¦                                         ¦

¦(в случае совпадения   ¦     ¦                                         ¦

¦отметить знаком Х)     ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦нахождения/пребывания: ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 340 ¦                                         ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ  ¦     ¦     -                                   ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 341 ¦                                         ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦    -                                    ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 342 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 343 ¦                                         ¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 344 ¦                                         ¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦                                         ¦

¦т.д.)                  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 345 ¦                                         ¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦4¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000002          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения о получателе по операции с денежными средствами или иным имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА УЧАСТНИКА     ¦ 410 ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦¦ 02  ¦ - ¦       Покупатель            ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ТИП УЧАСТНИКА ОПЕРАЦИИ ¦ 411 ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦(1 - ЮЛ, 2 - ФЛ, 3 -   ¦     ¦ ¦ 2 ¦ - ¦ Физическое лицо              ¦¦

¦ИП)                    ¦     ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ УЧАСТНИКА ¦ 412 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦ ¦        Иванов Иван Иванович          ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ ¦ 413 ¦                                         ¦

¦НА УЧЕТ (КПП)          ¦     ¦                                         ¦

¦(9 символов)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ОКПО               ¦ 414 ¦                                         ¦

¦(для ЮЛ - 8 символов,  ¦     ¦                                         ¦

¦для ИП - 10 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ОКВЭД                  ¦ 415 ¦                                         ¦

¦(коды указываются через¦     ¦                                         ¦

¦запятую)               ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР¦ 416 ¦                                         ¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА      ¦     ¦                                         ¦

¦(для ЮЛ - 10 символов, ¦     ¦                                         ¦

¦для ИП - 12 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР В¦ 417 ¦                                         ¦

¦СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ     ¦     ¦                                         ¦

¦(для ЮЛ - 13 символов, ¦     ¦                                         ¦

¦для ИП - 15 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ           ¦ 418 ¦                                         ¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ       ¦ 419 ¦                                         ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦                                         ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦БИК БАНКА              ¦ 420 ¦                                         ¦

¦(БИК - 9 символов)     ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НОМЕР СЧЕТА В БАНКЕ    ¦ 421 ¦                                         ¦

¦(20 символов)          ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА     ¦ 422 ¦                                         ¦

¦(ФИЛИАЛА)              ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,         ¦ 423 ¦ +----+   +-----------------------------+¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦ ¦ 21 ¦ - ¦ Паспорт гражданина РФ (для  ¦¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦ +----+   ¦     гражданина Российской   ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦          ¦  Федерации, достигшего 14   ¦¦

¦справочника)           ¦     ¦          ¦            лет)             ¦¦

¦                       ¦     ¦          +-----------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР          ¦ 424 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ДОКУМЕНТА,             ¦     ¦ ¦            4601 356987               ¦¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА  ¦ 425 ¦ +----+ +----+ +------+                  ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)     ¦     ¦ ¦ 03 ¦ ¦ 11 ¦ ¦ 2001 ¦  -  .  .         ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦ +----+.+----+.+------+                  ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,    ¦ 426 ¦+---------------------------------------+¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ¦     ¦¦        ОВД г. Мурманска               ¦¦

¦                       ¦     ¦+---------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ          ¦ 427 ¦ +----+ +----+ +------+                  ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦ ¦ 25 ¦ ¦ 11 ¦ ¦ 1956 ¦                  ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦ +----+.+----+.+------+                  ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА        ¦ 428 ¦+-----+   +-----------------+   +-------+¦

¦(заполняется из        ¦     ¦¦ 643 ¦ - ¦       РОССИЯ    ¦ - ¦  00   ¦¦

¦справочника)           ¦     ¦+-----+   +-----------------+   +-------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦регистрации/жительства:¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 430 ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦РЕГИСТРАЦИИ            ¦     ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 431 ¦+---+   +-------------------------------+¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦¦40 ¦ - ¦    ГОРОД САНКТ-ПЕТЕРБУРГ      ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+---+   ¦ ГОРОД ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ   ¦¦

¦справочника)           ¦     ¦        +-------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 432 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 433 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦ ¦         Санкт-Петербург              ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 434 ¦ +--------------------------------------+¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦ ¦        площадь Восстания             ¦¦

¦т.д.)                  ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 435 ¦ +--------------------------------------+¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦ ¦          д. 3, кв. 110               ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦Адрес места            ¦ 436 ¦                                         ¦

¦регистрации/жительства ¦     ¦                                         ¦

¦и места                ¦     ¦                                         ¦

¦нахождения/пребывания  ¦     ¦                                         ¦

¦лица совпадают         ¦     ¦                                         ¦

¦(в случае совпадения   ¦     ¦                                         ¦

¦отметить знаком Х)     ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦нахождения/пребывания: ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 440 ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ  ¦     ¦¦ 643  ¦-¦        РОССИЯ               ¦ ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 441 ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦¦  47  ¦-¦    МУРМАНСКАЯ ОБЛАСТЬ       ¦ ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 442 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 443 ¦+---------------------------------------+¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦¦              Кировск                  ¦¦

¦                       ¦     ¦+---------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 444 ¦+---------------------------------------+¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦¦              ул. Ленина               ¦¦

¦т.д.)                  ¦     ¦+---------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 445 ¦+---------------------------------------+¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦¦              д. 10, кв. 5             ¦¦

¦                       ¦     ¦+---------------------------------------+¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦5¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000002          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦            ШТРИХ-КОД           ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

1	ШТРИХ-КОД	2	ШТРИХ-КОД
3	ШТРИХ-КОД	4	ШТРИХ-КОД
5	ШТРИХ-КОД	6	ШТРИХ-КОД
7	ШТРИХ-КОД	8	ШТРИХ-КОД

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦1¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000003          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦            ШТРИХ-КОД           ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения об операции с денежными средствами или иным имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦НОМЕР СООБЩЕНИЯ       ¦ 110 ¦+-----------------------+                 ¦

¦                      ¦     ¦¦       0000003         ¦                 ¦

¦                      ¦     ¦+-----------------------+                 ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА СООБЩЕНИЯ        ¦ 111 ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ПРИЗНАК ОПЕРАЦИИ,     ¦ 112 ¦ +---+                                    ¦

¦СВЯЗАННОЙ С           ¦     ¦ ¦ 0 ¦                                    ¦

¦ФИНАНСИРОВАНИЕМ       ¦     ¦ +---+                                    ¦

¦ТЕРРОРИЗМА            ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА СОВЕРШЕНИЯ       ¦ 113 ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦ 25 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА ВЫЯВЛЕНИЯ        ¦ 114 ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦ 25 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВИДА ОПЕРАЦИИ *   ¦ 115 ¦ +------+                                 ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦ ¦ 5001 ¦                                 ¦

¦справочника)          ¦     ¦ +------+                                 ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОДЫ   ¦ 116 ¦                                          ¦

¦ВИДА ОПЕРАЦИИ         ¦     ¦        ,           ,                     ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦                                          ¦

¦справочника)          ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВАЛЮТЫ            ¦ 117 ¦ +-----+  +-----------------------------+ ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦ ¦ 643 ¦  ¦ Российский рубль            ¦ ¦

¦справочника)          ¦     ¦ +-----+  +-----------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦СУММА ОПЕРАЦИИ В      ¦ 118 ¦ +--------------------------+  +----+     ¦

¦ВАЛЮТЕ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ  ¦     ¦ ¦          750000          ¦  ¦ 00 ¦     ¦

¦(заполняется цифрами) ¦     ¦ +--------------------------+, +----+     ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦СУММА ОПЕРАЦИИ В      ¦ 119 ¦                                          ¦

¦РУБЛЕВОМ ЭКВИВАЛЕНТЕ  ¦     ¦ +--------------------------+  +----+     ¦

¦(заполняется цифрами) ¦     ¦ ¦          750000          ¦  ¦ 00 ¦     ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------+, +----+     ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ДРАГОЦЕННЫХ       ¦ 120 ¦                                          ¦

¦МЕТАЛЛОВ И ДРАГОЦ.    ¦     ¦ +-------+                                ¦

¦КАМНЕЙ, ЮВЕЛИРНЫХ     ¦     ¦ ¦  В69  ¦                                ¦

¦ИЗДЕЛИЙ И ЛОМА ТАКИХ  ¦     ¦ +-------+                                ¦

¦ИЗДЕЛИЙ (заполняется  ¦     ¦                                          ¦

¦из справочника)       ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНИЯ  ¦ 121 ¦+--------------------------------------+  ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦¦ Залоговый билет N 245 от 29.10.2013  ¦  ¦

¦                      ¦     ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА    ¦ 122 ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦¦   выдача займа под залог ювелирных   ¦  ¦

¦                      ¦     ¦¦              изделий                 ¦  ¦

¦                      ¦     ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ПРИЗНАКА ОПЕРЦИИ С¦ 123 ¦                                          ¦

¦ДЕНЕЖНЫМИ СРЕДСТВАМИ  ¦     ¦ +----+                                   ¦

¦ИЛИ ИНЫМ ИМУЩЕСТВОМ   ¦     ¦ ¦ 0  ¦                                   ¦

¦                      ¦     ¦ +----+                                   ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ХАРАКТЕРИСТИКА        ¦ 124 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦помещение ювелирных изделий в ломбард ¦ ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВИДА НЕОБЫЧНОЙ    ¦ 125 ¦                                          ¦

¦ОПЕРАЦИИ *            ¦     ¦                                          ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦                                          ¦

¦справочника)          ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ        ¦ 126 ¦+---------------------------------------+ ¦

¦ИНФОРМАЦИЯ            ¦     ¦¦   сумма фактически выданного займа    ¦ ¦

¦                      ¦     ¦¦            400000 рублей              ¦ ¦

¦                      ¦     ¦+---------------------------------------+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦                                     +---+                             ¦

¦СВЕДЕНИЯ ОБ ОПЕРАЦИИ ПРЕДСТАВЛЕНЫ НА ¦ 5 ¦  ЛИСТАХ                     ¦

¦                                     +---+                             ¦

¦                                                                       ¦

¦Подпись руководителя или специального должностного лица,               ¦

¦ответственного за соблюдение правил внутреннего контроля,              ¦

¦и программ его осуществления:                                          ¦

¦                                                                       ¦

¦+-------------------------------------------------+                    ¦

¦¦                                                 ¦                    ¦

¦+-------------------------------------------------+                    ¦

¦             (подпись строго в квадрат)                                ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                          М.П.         ¦

¦                                               (печать строго в контур)¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦2¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000003          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения об организации (лице), представляющем (ей) информацию

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА ОРГАНИЗАЦИИ   ¦210 ¦+-----+   +-----------------------------+ ¦

¦(ЛИЦА), ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ ¦    ¦¦ 080 ¦ - ¦        Ломбард              ¦ ¦

¦(ЕГО) ИНФОРМАЦИЮ*      ¦    ¦+-----+   +-----------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ТИП ЛИЦА,              ¦211 ¦ +---+   +------------------------------+ ¦

¦ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕГО        ¦    ¦ ¦ 1 ¦ - ¦ Юридическое лицо             ¦ ¦

¦ИНФОРМАЦИЮ (1 - ЮЛ, 2 -¦    ¦ +---+   +------------------------------+ ¦

¦ФЛ, 3 - ИП)            ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ ЛИЦА,     ¦212 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕГО        ¦    ¦ ¦             ООО "Ломбард"            ¦ ¦

¦ИНФОРМАЦИЮ             ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ ЛИЦА,     ¦213 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ПЕРЕДАЮЩЕГО ИНФОРМАЦИЮ ¦    ¦ ¦             ООО "Ломбард"            ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ ¦214 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦НА УЧЕТ (КПП)          ¦    ¦ ¦              774301001               ¦ ¦

¦(9 символов)           ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ОКПО               ¦215 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦(для ЮЛ - 8 символов,  ¦    ¦ ¦              89611340                ¦ ¦

¦для ИП - 10 символов)  ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ОКВЭД                  ¦216 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦(коды указываются через¦    ¦ ¦             65.22.6                  ¦ ¦

¦запятую)               ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР¦217 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА      ¦    ¦ ¦            7743720266                ¦ ¦

¦(для ЮЛ - 10 символов, ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦для ИП - 12 символов)  ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР В¦218 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ     ¦    ¦ ¦            5087746670666             ¦ ¦

¦(для ЮЛ - 13 символов, ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦для ИП - 15 символов)  ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ           ¦219 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА ¦    ¦ ¦   Межрайонная ИФНС России N 46       ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ ¦          по г. Москве                ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ       ¦220 ¦ +----+ +----+ +------+                   ¦

¦(заполняется цифрами в ¦    ¦ ¦ 25 ¦ ¦ 12 ¦ ¦ 2008 ¦                   ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦    ¦ +----+.+----+.+------+                   ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,         ¦221 ¦     -                                    ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦    ¦                                          ¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦    ¦                                          ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦                                          ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР          ¦222 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ДОКУМЕНТА,             ¦    ¦ ¦                                      ¦ ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА  ¦223 ¦                                          ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)     ¦    ¦    .    .     -     .    .               ¦

¦(заполняется цифрами в ¦    ¦                                          ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,    ¦224 ¦                                          ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ          ¦225 ¦      .     .                             ¦

¦(заполняется цифрами в ¦    ¦                                          ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА        ¦226 ¦    -                                     ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦                                          ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ГОРОДА И НОМЕР     ¦227 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ТЕЛЕФОНА               ¦    ¦ ¦        (499) 999-88-77               ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО ¦228 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦И ДОЛЖНОСТЬ            ¦    ¦ ¦ Петров Владимир Сергеевич            ¦ ¦

¦ОТВЕТСТВЕННОГО         ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦СОТРУДНИКА             ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦УЧЕТНЫЙ НОМЕР          ¦229 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦ ¦             708033333                ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

+-----------------------+----+------------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦    ¦                                          ¦

¦регистрации/жительства:¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦230 ¦ +-----+   +----------------------------+ ¦

¦РЕГИСТРАЦИИ            ¦    ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦ ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦ +-----+   +----------------------------+ ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦231 ¦+---+   +-------------------------------+ ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ (заполняется ¦    ¦¦45 ¦ - ¦ГОРОД МОСКВА СТОЛИЦА РОССИЙСКОЙ¦ ¦

¦из справочника)        ¦    ¦+---+   ¦ ФЕДЕРАЦИИ ГОРОД ФЕДЕРАЛЬНОГО  ¦ ¦

¦                       ¦    ¦        ¦            ЗНАЧЕНИЯ           ¦ ¦

¦                       ¦    ¦        +-------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦232 ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦233 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦(город, село, поселок) ¦    ¦ ¦             Москва                   ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦234 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦переулок, квартал и    ¦    ¦ ¦         ул. Тверская-Ямская          ¦ ¦

¦т.д.)                  ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦235 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦    ¦ ¦                д. 23                 ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦Адрес места            ¦236 ¦ +--+                                     ¦

¦регистрации/жительства ¦    ¦ ¦Х ¦                                     ¦

¦и места                ¦    ¦ +--+                                     ¦

¦нахождения/пребывания  ¦    ¦                                          ¦

¦лица совпадают (в      ¦    ¦                                          ¦

¦случае совпадения      ¦    ¦                                          ¦

¦отметить знаком Х)     ¦    ¦                                          ¦

+-----------------------+----+------------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦    ¦                                          ¦

¦нахождения/пребывания: ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦240 ¦     -                                    ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ  ¦    ¦                                          ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦                                          ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦241 ¦   -                                      ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦    ¦                                          ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦                                          ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦242 ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦243 ¦                                          ¦

¦(город, село, поселок) ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦244 ¦                                          ¦

¦переулок, квартал и    ¦    ¦                                          ¦

¦т.д.)                  ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦245 ¦                                          ¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦    ¦                                          ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦3¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000003          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения о плательщике по операции с денежными средствами или иным имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА УЧАСТНИКА     ¦ 310 ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦¦ 29  ¦ - ¦      Займодавец             ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ТИП УЧАСТНИКА ОПЕРАЦИИ ¦ 311 ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦(1 - ЮЛ, 2 - ФЛ, 3 -   ¦     ¦ ¦ 1 ¦ - ¦ Юридическое лицо             ¦¦

¦ИП)                    ¦     ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ УЧАСТНИКА ¦ 312 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦ ¦        ООО "Ломбард"                 ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ ¦ 313 ¦ +--------------------------------------+¦

¦НА УЧЕТ (КПП)          ¦     ¦ ¦              774301001               ¦¦

¦(9 символов)           ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ОКПО               ¦ 314 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(для ЮЛ - 8 символов,  ¦     ¦ ¦              89611340                ¦¦

¦для ИП - 10 символов)  ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ОКВЭД                  ¦ 315 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(коды указываются через¦     ¦ ¦              65.2.6                  ¦¦

¦запятую)               ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР¦ 316 ¦ +--------------------------------------+¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА      ¦     ¦ ¦           7743720266                 ¦¦

¦(для ЮЛ - 10 символов, ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦для ИП - 12 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР В¦ 317 ¦ +--------------------------------------+¦

¦СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ     ¦     ¦ ¦           5087746670666              ¦¦

¦(для ЮЛ - 13 символов, ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦для ИП - 15 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ           ¦ 318 ¦ +--------------------------------------+¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА ¦     ¦ ¦  Межрайонная ИФНС России N 46        ¦¦

¦                       ¦     ¦ ¦         по г.Москве                  ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ       ¦ 319 ¦ +----+ +----+ +------+                  ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦ ¦ 25 ¦ ¦ 12 ¦ ¦ 2008 ¦                  ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦ +----+.+----+.+------+                  ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦БИК БАНКА              ¦ 320 ¦                                         ¦

¦(БИК - 9 символов)     ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НОМЕР СЧЕТА В БАНКЕ    ¦ 321 ¦                                         ¦

¦(20 символов)          ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА     ¦ 322 ¦                                         ¦

¦(ФИЛИАЛА)              ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,         ¦ 323 ¦    -                                    ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦                                         ¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР          ¦ 324 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ДОКУМЕНТА,             ¦     ¦ ¦                                      ¦¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА  ¦ 325 ¦                                         ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)     ¦     ¦   .     .      -     .     .            ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦                                         ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,    ¦ 326 ¦                                         ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ          ¦ 327 ¦                                         ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦   .     .                               ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА        ¦ 328 ¦                                         ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦       -                  -              ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦регистрации/жительства:¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 330 ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦РЕГИСТРАЦИИ            ¦     ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 331 ¦+---+   +-------------------------------+¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦¦45 ¦ - ¦ГОРОД МОСКВА СТОЛИЦА РОССИЙСКОЙ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+---+   ¦ФЕДЕРАЦИИ ГОРОД ФЕДЕРАЛЬНОГО   ¦¦

¦справочника)           ¦     ¦        ¦             ЗНАЧЕНИЯ          ¦¦

¦                       ¦     ¦        +-------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 332 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 333 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦ ¦              Москва                  ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 334 ¦ +--------------------------------------+¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦ ¦     ул. Тверская-Ямская              ¦¦

¦т.д.)                  ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 335 ¦ +--------------------------------------+¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦ ¦              д. 23                   ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦Адрес места            ¦ 336 ¦  +---+                                  ¦

¦регистрации/жительства ¦     ¦  ¦ Х ¦                                  ¦

¦и места                ¦     ¦  +---+                                  ¦

¦нахождения/пребывания  ¦     ¦                                         ¦

¦лица совпадают         ¦     ¦                                         ¦

¦(в случае совпадения   ¦     ¦                                         ¦

¦отметить знаком Х)     ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦нахождения/пребывания: ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 340 ¦                                         ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ  ¦     ¦     -                                   ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 341 ¦                                         ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦    -                                    ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 342 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 343 ¦                                         ¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 344 ¦                                         ¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦                                         ¦

¦т.д.)                  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 345 ¦                                         ¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦4¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000003          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения о получателе по операции с денежными средствами или иным имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА УЧАСТНИКА     ¦ 410 ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦¦ 30  ¦ - ¦       Заемщик               ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ТИП УЧАСТНИКА ОПЕРАЦИИ ¦ 411 ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦(1 - ЮЛ, 2 - ФЛ, 3 -   ¦     ¦ ¦ 2 ¦ - ¦ Физическое лицо              ¦¦

¦ИП)                    ¦     ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ УЧАСТНИКА ¦ 412 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦ ¦        Иванов Иван Иванович          ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ ¦ 413 ¦                                         ¦

¦НА УЧЕТ (КПП)          ¦     ¦                                         ¦

¦(9 символов)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ОКПО               ¦ 414 ¦                                         ¦

¦(для ЮЛ - 8 символов,  ¦     ¦                                         ¦

¦для ИП - 10 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ОКВЭД                  ¦ 415 ¦                                         ¦

¦(коды указываются через¦     ¦                                         ¦

¦запятую)               ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР¦ 416 ¦                                         ¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА      ¦     ¦                                         ¦

¦(для ЮЛ - 10 символов, ¦     ¦                                         ¦

¦для ИП - 12 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР В¦ 417 ¦                                         ¦

¦СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ     ¦     ¦                                         ¦

¦(для ЮЛ - 13 символов, ¦     ¦                                         ¦

¦для ИП - 15 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ           ¦ 418 ¦                                         ¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ       ¦ 419 ¦                                         ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦                                         ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦БИК БАНКА              ¦ 420 ¦                                         ¦

¦(БИК - 9 символов)     ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НОМЕР СЧЕТА В БАНКЕ    ¦ 421 ¦                                         ¦

¦(20 символов)          ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА     ¦ 422 ¦                                         ¦

¦(ФИЛИАЛА)              ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,         ¦ 423 ¦ +----+   +-----------------------------+¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦ ¦ 21 ¦ - ¦ Паспорт гражданина РФ (для  ¦¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦ +----+   ¦     гражданина Российской   ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦          ¦  Федерации, достигшего 14   ¦¦

¦справочника)           ¦     ¦          ¦            лет)             ¦¦

¦                       ¦     ¦          +-----------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР          ¦ 424 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ДОКУМЕНТА,             ¦     ¦ ¦            4601 356987               ¦¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА  ¦ 425 ¦ +----+ +----+ +------+                  ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)     ¦     ¦ ¦ 03 ¦ ¦ 11 ¦ ¦ 2001 ¦  -  .  .         ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦ +----+.+----+.+------+                  ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,    ¦ 426 ¦+---------------------------------------+¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ¦     ¦¦        ОВД г. Мурманска               ¦¦

¦                       ¦     ¦+---------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ          ¦ 427 ¦ +----+ +----+ +------+                  ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦ ¦ 25 ¦ ¦ 11 ¦ ¦ 1956 ¦                  ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦ +----+.+----+.+------+                  ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА        ¦ 428 ¦+-----+   +-----------------+ +---------+¦

¦(заполняется из        ¦     ¦¦ 643 ¦ - ¦       РОССИЯ    ¦-¦   01    ¦¦

¦справочника)           ¦     ¦+-----+   +-----------------+ +---------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦регистрации/жительства:¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 430 ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦РЕГИСТРАЦИИ            ¦     ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 431 ¦+---+   +-------------------------------+¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦¦40 ¦ - ¦    ГОРОД САНКТ-ПЕТЕРБУРГ      ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+---+   ¦ ГОРОД ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ   ¦¦

¦справочника)           ¦     ¦        +-------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 432 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 433 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦ ¦         Санкт-Петербург              ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 434 ¦ +--------------------------------------+¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦ ¦        площадь Восстания             ¦¦

¦т.д.)                  ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 435 ¦ +--------------------------------------+¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦ ¦          д. 3, кв. 110               ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦Адрес места            ¦ 436 ¦                                         ¦

¦регистрации/жительства ¦     ¦                                         ¦

¦и места                ¦     ¦                                         ¦

¦нахождения/пребывания  ¦     ¦                                         ¦

¦лица совпадают         ¦     ¦                                         ¦

¦(в случае совпадения   ¦     ¦                                         ¦

¦отметить знаком Х)     ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦нахождения/пребывания: ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 440 ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ  ¦     ¦¦ 643  ¦-¦        РОССИЯ               ¦ ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 441 ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦¦  47  ¦-¦    МУРМАНСКАЯ ОБЛАСТЬ       ¦ ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 442 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 443 ¦+---------------------------------------+¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦¦              Кировск                  ¦¦

¦                       ¦     ¦+---------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 444 ¦+---------------------------------------+¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦¦              УЛ. Ленина               ¦¦

¦т.д.)                  ¦     ¦+---------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 445 ¦+---------------------------------------+¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦¦              д. 10, кв. 5             ¦¦

¦                       ¦     ¦+---------------------------------------+¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦5¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000003          ¦¦            ШТРИХ-КОД           ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

1	ШТРИХ-КОД	2	ШТРИХ-КОД
3	ШТРИХ-КОД	4	ШТРИХ-КОД
5	ШТРИХ-КОД	6	ШТРИХ-КОД
7	ШТРИХ-КОД	8	ШТРИХ-КОД

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦1¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000004          ¦¦            ШТРИХ-КОД           ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения об операции с денежными средствами или иным имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦НОМЕР СООБЩЕНИЯ       ¦110  ¦+-----------------------+                 ¦

¦                      ¦     ¦¦       0000004         ¦                 ¦

¦                      ¦     ¦+-----------------------+                 ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА СООБЩЕНИЯ        ¦111  ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ПРИЗНАК ОПЕРАЦИИ,     ¦112  ¦ +---+                                    ¦

¦СВЯЗАННОЙ С           ¦     ¦ ¦ 0 ¦                                    ¦

¦ФИНАНСИРОВАНИЕМ       ¦     ¦ +---+                                    ¦

¦ТЕРРОРИЗМА            ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА СОВЕРШЕНИЯ       ¦113  ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦ 25 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА ВЫЯВЛЕНИЯ        ¦114  ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦ 25 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВИДА ОПЕРАЦИИ *   ¦115  ¦ +------+                                 ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦ ¦ 5001 ¦                                 ¦

¦справочника)          ¦     ¦ +------+                                 ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОДЫ   ¦116  ¦                                          ¦

¦ВИДА ОПЕРАЦИИ         ¦     ¦        ,           ,                     ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦                                          ¦

¦справочника)          ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВАЛЮТЫ            ¦117  ¦ +-----+  +-----------------------------+ ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦ ¦ 643 ¦  ¦ Российский рубль            ¦ ¦

¦справочника)          ¦     ¦ +-----+  +-----------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦СУММА ОПЕРАЦИИ В      ¦118  ¦ +--------------------------+  +----+     ¦

¦ВАЛЮТЕ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ  ¦     ¦ ¦          1200000         ¦  ¦ 00 ¦     ¦

¦(заполняется цифрами) ¦     ¦ +--------------------------+, +----+     ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦СУММА ОПЕРАЦИИ В      ¦119  ¦                                          ¦

¦РУБЛЕВОМ ЭКВИВАЛЕНТЕ  ¦     ¦ +--------------------------+  +----+     ¦

¦(заполняется цифрами) ¦     ¦ ¦          1200000         ¦  ¦ 00 ¦     ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------+, +----+     ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ДРАГОЦЕННЫХ       ¦120  ¦                                          ¦

¦МЕТАЛЛОВ И ДРАГОЦ.    ¦     ¦ +-------+                                ¦

¦КАМНЕЙ, ЮВЕЛИРНЫХ     ¦     ¦ ¦  000  ¦                                ¦

¦ИЗДЕЛИЙ И ЛОМА ТАКИХ  ¦     ¦ +-------+                                ¦

¦ИЗДЕЛИЙ (заполняется  ¦     ¦                                          ¦

¦из справочника)       ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНИЯ  ¦121  ¦+--------------------------------------+  ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦¦     Розыгрыш от 10.10.2013           ¦  ¦

¦                      ¦     ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА    ¦122  ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦¦ платежное поручение от 25.10.2013    ¦  ¦

¦                      ¦     ¦¦             N 00123                  ¦  ¦

¦                      ¦     ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ПРИЗНАКА ОПЕРЦИИ С¦123  ¦                                          ¦

¦ДЕНЕЖНЫМИ СРЕДСТВАМИ  ¦     ¦ +----+                                   ¦

¦ИЛИ ИНЫМ ИМУЩЕСТВОМ   ¦     ¦ ¦ 0  ¦                                   ¦

¦                      ¦     ¦ +----+                                   ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ХАРАКТЕРИСТИКА        ¦124  ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦выплата выигрыша за участие в лотерее ¦ ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВИДА НЕОБЫЧНОЙ    ¦125  ¦                                          ¦

¦ОПЕРАЦИИ *            ¦     ¦                                          ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦                                          ¦

¦справочника)          ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ        ¦126  ¦+---------------------------------------+ ¦

¦ИНФОРМАЦИЯ            ¦     ¦¦                                       ¦ ¦

¦                      ¦     ¦¦                                       ¦ ¦

¦                      ¦     ¦+---------------------------------------+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦                                     +---+                             ¦

¦СВЕДЕНИЯ ОБ ОПЕРАЦИИ ПРЕДСТАВЛЕНЫ НА ¦ 5 ¦  ЛИСТАХ                     ¦

¦                                     +---+                             ¦

¦                                                                       ¦

¦Подпись руководителя или специального должностного лица,               ¦

¦ответственного за соблюдение правил внутреннего контроля,              ¦

¦и программ его осуществления:                                          ¦

¦                                                                       ¦

¦+-------------------------------------------------+                    ¦

¦¦                                                 ¦                    ¦

¦+-------------------------------------------------+                    ¦

¦             (подпись строго в квадрат)                                ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                          М.П.         ¦

¦                                               (печать строго в контур)¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦2¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000004          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения об организации (лице), представляющем (ей) информацию

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА ОРГАНИЗАЦИИ   ¦210 ¦+-----+   +-----------------------------+ ¦

¦(ЛИЦА), ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ ¦    ¦¦ 120 ¦ - ¦ Орг-я, содерж. тотализаторы ¦ ¦

¦(ЕГО) ИНФОРМАЦИЮ*      ¦    ¦¦     ¦   ¦ и букмек. конторы, а также  ¦ ¦

¦                       ¦    ¦¦     ¦   ¦ организ. тотализаторы (пари)¦ ¦

¦                       ¦    ¦¦     ¦   ¦         и иные игры         ¦ ¦

¦                       ¦    ¦+-----+   +-----------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ТИП ЛИЦА,              ¦211 ¦ +---+   +------------------------------+ ¦

¦ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕГО        ¦    ¦ ¦ 1 ¦ - ¦ Юридическое лицо             ¦ ¦

¦ИНФОРМАЦИЮ (1 - ЮЛ, 2 -¦    ¦ +---+   +------------------------------+ ¦

¦ФЛ, 3 - ИП)            ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ ЛИЦА,     ¦212 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕГО        ¦    ¦ ¦             ООО "Лотерея"            ¦ ¦

¦ИНФОРМАЦИЮ             ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ ЛИЦА,     ¦213 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ПЕРЕДАЮЩЕГО ИНФОРМАЦИЮ ¦    ¦ ¦             ООО "Лотерея"            ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ ¦214 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦НА УЧЕТ (КПП)          ¦    ¦ ¦              774301001               ¦ ¦

¦(9 символов)           ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ОКПО               ¦215 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦(для ЮЛ - 8 символов,  ¦    ¦ ¦              89611340                ¦ ¦

¦для ИП - 10 символов)  ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ОКВЭД                  ¦216 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦(коды указываются через¦    ¦ ¦             92.71                    ¦ ¦

¦запятую)               ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР¦217 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА      ¦    ¦ ¦            7743720266                ¦ ¦

¦(для ЮЛ - 10 символов, ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦для ИП - 12 символов)  ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР В¦218 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ     ¦    ¦ ¦            5087746670666             ¦ ¦

¦(для ЮЛ - 13 символов, ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦для ИП - 15 символов)  ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ           ¦219 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА ¦    ¦ ¦   Межрайонная ИФНС России N 46       ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ ¦          по г. Москве                ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ       ¦220 ¦ +----+ +----+ +------+                   ¦

¦(заполняется цифрами в ¦    ¦ ¦ 25 ¦ ¦ 01 ¦ ¦ 2008 ¦                   ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦    ¦ +----+.+----+.+------+                   ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,         ¦221 ¦     -                                    ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦    ¦                                          ¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦    ¦                                          ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦                                          ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР          ¦222 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ДОКУМЕНТА,             ¦    ¦ ¦                                      ¦ ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА  ¦223 ¦                                          ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)     ¦    ¦    .    .     -     .    .               ¦

¦(заполняется цифрами в ¦    ¦                                          ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,    ¦224 ¦                                          ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ          ¦225 ¦      .     .                             ¦

¦(заполняется цифрами в ¦    ¦                                          ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА        ¦226 ¦    -                                     ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦                                          ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ГОРОДА И НОМЕР     ¦227 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ТЕЛЕФОНА               ¦    ¦ ¦          (495) 666-55-66             ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО ¦228 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦И ДОЛЖНОСТЬ            ¦    ¦ ¦    Сидорова Мария Геннадьевна        ¦ ¦

¦ОТВЕТСТВЕННОГО         ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦СОТРУДНИКА             ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦УЧЕТНЫЙ НОМЕР          ¦229 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦ ¦             712044444                ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

+-----------------------+----+------------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦    ¦                                          ¦

¦регистрации/жительства:¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦230 ¦ +-----+   +----------------------------+ ¦

¦РЕГИСТРАЦИИ            ¦    ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦ ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦ +-----+   +----------------------------+ ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦231 ¦+---+   +-------------------------------+ ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ (заполняется ¦    ¦¦45 ¦ - ¦ГОРОД МОСКВА СТОЛИЦА РОССИЙСКОЙ¦ ¦

¦из справочника)        ¦    ¦+---+   ¦ ФЕДЕРАЦИИ ГОРОД ФЕДЕРАЛЬНОГО  ¦ ¦

¦                       ¦    ¦        ¦            ЗНАЧЕНИЯ           ¦ ¦

¦                       ¦    ¦        +-------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦232 ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦233 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦(город, село, поселок) ¦    ¦ ¦             Москва                   ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦234 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦переулок, квартал и    ¦    ¦ ¦         ул. Тверская-Ямская          ¦ ¦

¦т.д.)                  ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦235 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦    ¦ ¦                д. 25                 ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦Адрес места            ¦236 ¦ +--+                                     ¦

¦регистрации/жительства ¦    ¦ ¦Х ¦                                     ¦

¦и места                ¦    ¦ +--+                                     ¦

¦нахождения/пребывания  ¦    ¦                                          ¦

¦лица совпадают (в      ¦    ¦                                          ¦

¦случае совпадения      ¦    ¦                                          ¦

¦отметить знаком Х)     ¦    ¦                                          ¦

+-----------------------+----+------------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦    ¦                                          ¦

¦нахождения/пребывания: ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦240 ¦     -                                    ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ  ¦    ¦                                          ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦                                          ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦241 ¦   -                                      ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦    ¦                                          ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦                                          ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦242 ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦243 ¦                                          ¦

¦(город, село, поселок) ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦244 ¦                                          ¦

¦переулок, квартал и    ¦    ¦                                          ¦

¦т.д.)                  ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦245 ¦                                          ¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦    ¦                                          ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦3¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000004          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

   Сведения о плательщике по операции с денежными средствами или иным

                               имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА УЧАСТНИКА     ¦ 310 ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦¦ 59  ¦ - ¦   Организатор лотереи,      ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦¦     ¦   ¦      тотализатора           ¦¦

¦справочника)           ¦     ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ТИП УЧАСТНИКА ОПЕРАЦИИ ¦ 311 ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦(1 - ЮЛ, 2 - ФЛ, 3 -   ¦     ¦ ¦ 1 ¦ - ¦ Юридическое лицо             ¦¦

¦ИП)                    ¦     ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ УЧАСТНИКА ¦ 312 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦ ¦        ООО "Ломбард"                 ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ ¦ 313 ¦ +--------------------------------------+¦

¦НА УЧЕТ (КПП)          ¦     ¦ ¦              774301001               ¦¦

¦(9 символов)           ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ОКПО               ¦ 314 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(для ЮЛ - 8 символов,  ¦     ¦ ¦              89611340                ¦¦

¦для ИП - 10 символов)  ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ОКВЭД                  ¦ 315 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(коды указываются через¦     ¦ ¦              65.22.6                 ¦¦

¦запятую)               ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР¦ 316 ¦ +--------------------------------------+¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА      ¦     ¦ ¦           7743720266                 ¦¦

¦(для ЮЛ - 10 символов, ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦для ИП - 12 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР В¦ 317 ¦ +--------------------------------------+¦

¦СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ     ¦     ¦ ¦           5087746670666              ¦¦

¦(для ЮЛ - 13 символов, ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦для ИП - 15 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ           ¦ 318 ¦ +--------------------------------------+¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА ¦     ¦ ¦  Межрайонная ИФНС России N 46        ¦¦

¦                       ¦     ¦ ¦         по г.Москве                  ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ       ¦ 319 ¦ +----+ +----+ +------+                  ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦ ¦ 25 ¦ ¦ 12 ¦ ¦ 2008 ¦                  ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦ +----+.+----+.+------+                  ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦БИК БАНКА              ¦ 320 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(БИК - 9 символов)     ¦     ¦ ¦            044525187                 ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НОМЕР СЧЕТА В БАНКЕ    ¦ 321 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(20 символов)          ¦     ¦ ¦       40817810000000000000           ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА     ¦ 322 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(ФИЛИАЛА)              ¦     ¦ ¦            ОАО ВТБ                   ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,         ¦ 323 ¦    -                                    ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦                                         ¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР          ¦ 324 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ДОКУМЕНТА,             ¦     ¦ ¦                                      ¦¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА  ¦ 325 ¦                                         ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)     ¦     ¦   .     .      -     .     .            ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦                                         ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,    ¦ 326 ¦                                         ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ          ¦ 327 ¦                                         ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦   .     .                               ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА        ¦ 328 ¦                                         ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦       -                  -              ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦регистрации/жительства:¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 330 ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦РЕГИСТРАЦИИ            ¦     ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 331 ¦+---+   +-------------------------------+¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦¦45 ¦ - ¦ГОРОД МОСКВА СТОЛИЦА РОССИЙСКОЙ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+---+   ¦ФЕДЕРАЦИИ ГОРОД ФЕДЕРАЛЬНОГО   ¦¦

¦справочника)           ¦     ¦        ¦             ЗНАЧЕНИЯ          ¦¦

¦                       ¦     ¦        +-------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 332 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 333 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦ ¦              Москва                  ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 334 ¦ +--------------------------------------+¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦ ¦     ул. Тверская-Ямская              ¦¦

¦т.д.)                  ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 335 ¦ +--------------------------------------+¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦ ¦              д. 23                   ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦Адрес места            ¦ 336 ¦  +---+                                  ¦

¦регистрации/жительства ¦     ¦  ¦ Х ¦                                  ¦

¦и места                ¦     ¦  +---+                                  ¦

¦нахождения/пребывания  ¦     ¦                                         ¦

¦лица совпадают         ¦     ¦                                         ¦

¦(в случае совпадения   ¦     ¦                                         ¦

¦отметить знаком Х)     ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦нахождения/пребывания: ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 340 ¦                                         ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ  ¦     ¦     -                                   ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 341 ¦                                         ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦    -                                    ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 342 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 343 ¦                                         ¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 344 ¦                                         ¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦                                         ¦

¦т.д.)                  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 345 ¦                                         ¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦4¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000004          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения о получателе по операции с денежными средствами или иным имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА УЧАСТНИКА    ¦ 410 ¦+-----+   +-----------------------------+ ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦¦ 60  ¦ - ¦     Участник лотереи,       ¦ ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦¦     ¦   ¦       тотализатора          ¦ ¦

¦справочника)          ¦     ¦+-----+   +-----------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ТИП УЧАСТНИКА ОПЕРАЦИИ¦ 411 ¦ +---+   +------------------------------+ ¦

¦(1 - ЮЛ, 2 - ФЛ, 3 -  ¦     ¦ ¦ 2 ¦ - ¦ Физическое лицо              ¦ ¦

¦ИП)                   ¦     ¦ +---+   +------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ УЧАСТНИКА¦ 412 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦        Иванов Иван Иванович          ¦ ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ¦ 413 ¦                                          ¦

¦НА УЧЕТ (КПП)         ¦     ¦                                          ¦

¦(9 символов)          ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ОКПО              ¦ 414 ¦                                          ¦

¦(для ЮЛ - 8 символов, ¦     ¦                                          ¦

¦для ИП - 10 символов) ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ОКВЭД                 ¦ 415 ¦                                          ¦

¦(коды указываются     ¦     ¦                                          ¦

¦через запятую)        ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ     ¦ 416 ¦                                          ¦

¦НОМЕР                 ¦     ¦                                          ¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА     ¦     ¦                                          ¦

¦(для ЮЛ - 10 символов,¦     ¦                                          ¦

¦для ИП - 12 символов) ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ¦ 417 ¦                                          ¦

¦В СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ  ¦     ¦                                          ¦

¦(для ЮЛ - 13 символов,¦     ¦                                          ¦

¦для ИП - 15 символов) ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ          ¦ 418 ¦                                          ¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ      ¦ 419 ¦                                          ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦                                          ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦БИК БАНКА             ¦ 420 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦(БИК - 9 символов)    ¦     ¦ ¦            044525187                 ¦ ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦НОМЕР СЧЕТА В БАНКЕ   ¦ 421 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦(20 символов)         ¦     ¦ ¦         4081781000000000002          ¦ ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА    ¦ 422 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦(ФИЛИАЛА)             ¦     ¦ ¦              ОАО ВТБ                 ¦ ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,        ¦ 423 ¦ +----+   +-----------------------------+ ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО       ¦     ¦ ¦ 21 ¦ - ¦ Паспорт гражданина РФ (для  ¦ ¦

¦ЛИЧНОСТЬ              ¦     ¦ +----+   ¦     гражданина Российской   ¦ ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦          ¦  Федерации, достигшего 14   ¦ ¦

¦справочника)          ¦     ¦          ¦            лет)             ¦ ¦

¦                      ¦     ¦          +-----------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР         ¦ 424 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ДОКУМЕНТА,            ¦     ¦ ¦            4601 356987               ¦ ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО       ¦     ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ЛИЧНОСТЬ              ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА ¦ 425 ¦ +----+ +----+ +------+                   ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)    ¦     ¦ ¦ 03 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2001 ¦  -  .  .          ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ +----+.+----+.+------+                   ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,   ¦ 426 ¦+---------------------------------------+ ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ        ¦     ¦¦        ОВД г. Мурманска               ¦ ¦

¦ЛИЧНОСТЬ              ¦     ¦+---------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ         ¦ 427 ¦ +----+ +----+ +------+                   ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ ¦ 25 ¦ ¦ 11 ¦ ¦ 1956 ¦                   ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦ +----+.+----+.+------+                   ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА       ¦ 428 ¦+-----+   +-----------------+ +---------+ ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦¦ 643 ¦ - ¦       РОССИЯ    ¦-¦   01    ¦ ¦

¦справочника)          ¦     ¦+-----+   +-----------------+ +---------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

+----------------------+-----+------------------------------------------¦

¦Адрес места           ¦     ¦                                          ¦

¦регистрации/жительства¦     ¦                                          ¦

¦:                     ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА      ¦ 430 ¦ +-----+   +----------------------------+ ¦

¦РЕГИСТРАЦИИ           ¦     ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦ ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦ +-----+   +----------------------------+ ¦

¦справочника)          ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД СУБЪЕКТА          ¦ 431 ¦+---+   +-------------------------------+ ¦

¦РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  ¦     ¦¦40 ¦ - ¦    ГОРОД САНКТ-ПЕТЕРБУРГ      ¦ ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦+---+   ¦ ГОРОД ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ   ¦ ¦

¦справочника)          ¦     ¦        +-------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)   ¦ 432 ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ      ¦ 433 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦(город, село, поселок)¦     ¦ ¦         Санкт-Петербург              ¦ ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦УЛИЦА (проспект,      ¦ 434 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦переулок, квартал и   ¦     ¦ ¦        площадь Восстания             ¦ ¦

¦т.д.)                 ¦     ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение),¦ 435 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦КВАРТИРА(офис)        ¦     ¦ ¦          д. 3, кв. 110               ¦ ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦Адрес места           ¦ 436 ¦                                          ¦

¦регистрации/жительства¦     ¦                                          ¦

¦и места               ¦     ¦                                          ¦

¦нахождения/пребывания ¦     ¦                                          ¦

¦лица совпадают        ¦     ¦                                          ¦

¦(в случае совпадения  ¦     ¦                                          ¦

¦отметить знаком Х)    ¦     ¦                                          ¦

+----------------------+-----+------------------------------------------¦

¦Адрес места           ¦     ¦                                          ¦

¦нахождения/пребывания:¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА      ¦ 440 ¦+------+ +-----------------------------+  ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ ¦     ¦¦ 643  ¦-¦        РОССИЯ               ¦  ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦+------+ +-----------------------------+  ¦

¦справочника)          ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД СУБЪЕКТА          ¦ 441 ¦+------+ +-----------------------------+  ¦

¦РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  ¦     ¦¦  47  ¦-¦    МУРМАНСКАЯ ОБЛАСТЬ       ¦  ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦+------+ +-----------------------------+  ¦

¦справочника)          ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)   ¦ 442 ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ      ¦ 443 ¦+---------------------------------------+ ¦

¦(город, село, поселок)¦     ¦¦              Кировск                  ¦ ¦

¦                      ¦     ¦+---------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦УЛИЦА (проспект,      ¦ 444 ¦+---------------------------------------+ ¦

¦переулок, квартал и   ¦     ¦¦              ул. Ленина               ¦ ¦

¦т.д.)                 ¦     ¦+---------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение),¦ 445 ¦+---------------------------------------+ ¦

¦КВАРТИРА(офис)        ¦     ¦¦              д. 10, кв. 5             ¦ ¦

¦                      ¦     ¦+---------------------------------------+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦5¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000004          ¦¦             ШТРИХ-КОД          ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

1	ШТРИХ-КОД	2	ШТРИХ-КОД
3	ШТРИХ-КОД	4	ШТРИХ-КОД
5	ШТРИХ-КОД	6	ШТРИХ-КОД
7	ШТРИХ-КОД	8	ШТРИХ-КОД

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦1¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000005          ¦¦            ШТРИХ-КОД           ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 30 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

 Сведения об операции с денежными средствами или иным имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦НОМЕР СООБЩЕНИЯ       ¦ 110 ¦+-----------------------+                 ¦

¦                      ¦     ¦¦       0000005         ¦                 ¦

¦                      ¦     ¦+-----------------------+                 ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА СООБЩЕНИЯ        ¦ 111 ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ ¦ 30 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ПРИЗНАК ОПЕРАЦИИ,     ¦ 112 ¦ +---+                                    ¦

¦СВЯЗАННОЙ С           ¦     ¦ ¦ 0 ¦                                    ¦

¦ФИНАНСИРОВАНИЕМ       ¦     ¦ +---+                                    ¦

¦ТЕРРОРИЗМА            ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА СОВЕРШЕНИЯ       ¦ 113 ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДАТА ВЫЯВЛЕНИЯ        ¦ 114 ¦ +----+ +----+ +---------+                ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦ 29 ¦ ¦ 10 ¦ ¦   2013  ¦                ¦

¦(заполняется цифрами в¦     ¦ +----+.+----+.+---------+                ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)   ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВИДА ОПЕРАЦИИ *   ¦ 115 ¦ +------+                                 ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦ ¦ 5004 ¦                                 ¦

¦справочника)          ¦     ¦ +------+                                 ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОДЫ   ¦ 116 ¦                                          ¦

¦ВИДА ОПЕРАЦИИ         ¦     ¦        ,           ,                     ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦                                          ¦

¦справочника)          ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВАЛЮТЫ            ¦ 117 ¦ +-----+  +-----------------------------+ ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦ ¦ 643 ¦  ¦ Российский рубль            ¦ ¦

¦справочника)          ¦     ¦ +-----+  +-----------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦СУММА ОПЕРАЦИИ В      ¦ 118 ¦ +--------------------------+  +----+     ¦

¦ВАЛЮТЕ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ  ¦     ¦ ¦         605000           ¦  ¦ 00 ¦     ¦

¦(заполняется цифрами) ¦     ¦ +--------------------------+, +----+     ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦СУММА ОПЕРАЦИИ В      ¦ 119 ¦                                          ¦

¦РУБЛЕВОМ ЭКВИВАЛЕНТЕ  ¦     ¦ +--------------------------+  +----+     ¦

¦(заполняется цифрами) ¦     ¦ ¦          605000          ¦  ¦ 00 ¦     ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------+, +----+     ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ДРАГОЦЕННЫХ       ¦ 120 ¦                                          ¦

¦МЕТАЛЛОВ И ДРАГОЦ.    ¦     ¦ +-------+                                ¦

¦КАМНЕЙ, ЮВЕЛИРНЫХ     ¦     ¦ ¦  000  ¦                                ¦

¦ИЗДЕЛИЙ И ЛОМА ТАКИХ  ¦     ¦ +-------+                                ¦

¦ИЗДЕЛИЙ (заполняется  ¦     ¦                                          ¦

¦из справочника)       ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНИЯ  ¦ 121 ¦+--------------------------------------+  ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦¦  Номер лицевого счета 11223344       ¦  ¦

¦                      ¦     ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА    ¦ 122 ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦¦         Квитанция N 10226644         ¦  ¦

¦                      ¦     ¦+--------------------------------------+  ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ПРИЗНАКА ОПЕРАЦИИ ¦ 123 ¦                                          ¦

¦С ДЕНЕЖНЫМИ СРЕДСТВАМИ¦     ¦ +----+                                   ¦

¦ИЛИ ИНЫМ ИМУЩЕСТВОМ   ¦     ¦ ¦ 1  ¦                                   ¦

¦                      ¦     ¦ +----+                                   ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ХАРАКТЕРИСТИКА        ¦ 124 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ОПЕРАЦИИ              ¦     ¦ ¦    Оплата коммунальных услуг         ¦ ¦

¦                      ¦     ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦КОД ВИДА НЕОБЫЧНОЙ    ¦ 125 ¦                                          ¦

¦ОПЕРАЦИИ *            ¦     ¦                                          ¦

¦(заполняется из       ¦     ¦                                          ¦

¦справочника)          ¦     ¦                                          ¦

¦                      ¦     ¦                                          ¦

¦ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ        ¦ 126 ¦                                          ¦

¦ИНФОРМАЦИЯ            ¦     ¦                                          ¦

+-----------------------------------------------------------------------¦

¦                                     +---+                             ¦

¦СВЕДЕНИЯ ОБ ОПЕРАЦИИ ПРЕДСТАВЛЕНЫ НА ¦ 5 ¦  ЛИСТАХ                     ¦

¦                                     +---+                             ¦

¦                                                                       ¦

¦Подпись руководителя или специального должностного лица,               ¦

¦ответственного за соблюдение правил внутреннего контроля,              ¦

¦и программ его осуществления:                                          ¦

¦                                                                       ¦

¦+-------------------------------------------------+                    ¦

¦¦                                                 ¦                    ¦

¦+-------------------------------------------------+                    ¦

¦             (подпись строго в квадрат)                                ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                                       ¦

¦                                                          М.П.         ¦

¦                                               (печать строго в контур)¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦2¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000005          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 30 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения об организации (лице), представляющем (ей) информацию

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА ОРГАНИЗАЦИИ   ¦210 ¦+-----+   +-----------------------------+ ¦

¦(ЛИЦА), ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ ¦    ¦¦ 160 ¦ - ¦   Орг-я (не КО), осуществл. ¦ ¦

¦(ЕГО) ИНФОРМАЦИЮ*      ¦    ¦+-----+   ¦ прием от ФЛ нал. ден. ср-в  ¦ ¦

¦                       ¦    ¦          ¦      случаях, предусм.      ¦ ¦

¦                       ¦    ¦          ¦     Законодательством       ¦ ¦

¦                       ¦    ¦          +-----------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ТИП ЛИЦА,              ¦211 ¦ +---+   +------------------------------+ ¦

¦ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕГО        ¦    ¦ ¦ 1 ¦ - ¦ Юридическое лицо             ¦ ¦

¦ИНФОРМАЦИЮ (1 - ЮЛ, 2 -¦    ¦ +---+   +------------------------------+ ¦

¦ФЛ, 3 - ИП)            ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ ЛИЦА,     ¦212 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕГО        ¦    ¦ ¦             ЕРКЦ "ЖКХ"               ¦ ¦

¦ИНФОРМАЦИЮ             ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ ЛИЦА,     ¦213 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ПЕРЕДАЮЩЕГО ИНФОРМАЦИЮ ¦    ¦ ¦             ЕРКЦ "ЖКХ"               ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ ¦214 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦НА УЧЕТ (КПП)          ¦    ¦ ¦              503201001               ¦ ¦

¦(9 символов)           ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ОКПО               ¦215 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦(для ЮЛ - 8 символов,  ¦    ¦ ¦              92720966                ¦ ¦

¦для ИП - 10 символов)  ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ОКВЭД                  ¦216 ¦                                          ¦

¦(коды указываются через¦    ¦                                          ¦

¦запятую)               ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР¦217 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА      ¦    ¦ ¦            5032242795                ¦ ¦

¦(для ЮЛ - 10 символов, ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦для ИП - 12 символов)  ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР В¦218 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ     ¦    ¦ ¦            1115032007750             ¦ ¦

¦(для ЮЛ - 13 символов, ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦для ИП - 15 символов)  ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ           ¦219 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА ¦    ¦ ¦   Межрайонная ИФНС России N 22       ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ ¦          по Москвской области        ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ       ¦220 ¦ +----+ +----+ +------+                   ¦

¦(заполняется цифрами в ¦    ¦ ¦ 20 ¦ ¦ 09 ¦ ¦ 2011 ¦                   ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦    ¦ +----+.+----+.+------+                   ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,         ¦221 ¦     -                                    ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦    ¦                                          ¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦    ¦                                          ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦                                          ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР          ¦222 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ДОКУМЕНТА,             ¦    ¦ ¦                                      ¦ ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА  ¦223 ¦                                          ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)     ¦    ¦    .    .     -     .    .               ¦

¦(заполняется цифрами в ¦    ¦                                          ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,    ¦224 ¦                                          ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ          ¦225 ¦      .     .                             ¦

¦(заполняется цифрами в ¦    ¦                                          ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА        ¦226 ¦    -                                     ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦                                          ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД ГОРОДА И НОМЕР     ¦227 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦ТЕЛЕФОНА               ¦    ¦ ¦          (498) 777-66-55             ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО ¦228 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦И ДОЛЖНОСТЬ            ¦    ¦ ¦        Сидоров Петр Иванович         ¦ ¦

¦ОТВЕТСТВЕННОГО         ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦СОТРУДНИКА             ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦УЧЕТНЫЙ НОМЕР          ¦229 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦ ¦             716099887                ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

+-----------------------+----+------------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦    ¦                                          ¦

¦регистрации/жительства:¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦230 ¦ +-----+   +----------------------------+ ¦

¦РЕГИСТРАЦИИ            ¦    ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦ ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦ +-----+   +----------------------------+ ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦231 ¦+---+   +-------------------------------+ ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ (заполняется ¦    ¦¦46 ¦ - ¦     МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ        ¦ ¦

¦из справочника)        ¦    ¦+---+   +-------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦232 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦ ¦        Одинцовский район             ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦233 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦(город, село, поселок) ¦    ¦ ¦            Перхушково                ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦234 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦переулок, квартал и    ¦    ¦ ¦           ул. Веселая                ¦ ¦

¦т.д.)                  ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦235 ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦    ¦ ¦                д. 3                  ¦ ¦

¦                       ¦    ¦ +--------------------------------------+ ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦Адрес места            ¦236 ¦ +--+                                     ¦

¦регистрации/жительства ¦    ¦ ¦Х ¦                                     ¦

¦и места                ¦    ¦ +--+                                     ¦

¦нахождения/пребывания  ¦    ¦                                          ¦

¦лица совпадают (в      ¦    ¦                                          ¦

¦случае совпадения      ¦    ¦                                          ¦

¦отметить знаком Х)     ¦    ¦                                          ¦

+-----------------------+----+------------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦    ¦                                          ¦

¦нахождения/пребывания: ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦240 ¦     -                                    ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ  ¦    ¦                                          ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦                                          ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦241 ¦   -                                      ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦    ¦                                          ¦

¦(заполняется из        ¦    ¦                                          ¦

¦справочника)           ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦242 ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦243 ¦                                          ¦

¦(город, село, поселок) ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦244 ¦                                          ¦

¦переулок, квартал и    ¦    ¦                                          ¦

¦т.д.)                  ¦    ¦                                          ¦

¦                       ¦    ¦                                          ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦245 ¦                                          ¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦    ¦                                          ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦3¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000005          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 30 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения о плательщике по операции с денежными средствами или иным имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА УЧАСТНИКА     ¦ 310 ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦¦ 18  ¦ - ¦         Наниматель          ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ТИП УЧАСТНИКА ОПЕРАЦИИ ¦ 311 ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦(1 - ЮЛ, 2 - ФЛ, 3 -   ¦     ¦ ¦ 2 ¦ - ¦      Физическое лицо         ¦¦

¦ИП)                    ¦     ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ УЧАСТНИКА ¦ 312 ¦ ¦        Иванов Иван Иванович          ¦¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ ¦ 313 ¦                                         ¦

¦НА УЧЕТ (КПП)          ¦     ¦                                         ¦

¦(9 символов)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ОКПО               ¦ 314 ¦                                         ¦

¦(для ЮЛ - 8 символов,  ¦     ¦                                         ¦

¦для ИП - 10 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ОКВЭД                  ¦ 315 ¦                                         ¦

¦(коды указываются через¦     ¦                                         ¦

¦запятую)               ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР¦ 316 ¦                                         ¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА      ¦     ¦                                         ¦

¦(для ЮЛ - 10 символов, ¦     ¦                                         ¦

¦для ИП - 12 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР В¦ 317 ¦                                         ¦

¦СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ     ¦     ¦                                         ¦

¦(для ЮЛ - 13 символов, ¦     ¦                                         ¦

¦для ИП - 15 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ           ¦ 318 ¦                                         ¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ       ¦ 319 ¦      -      .       .                   ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦                                         ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦БИК БАНКА              ¦ 320 ¦                                         ¦

¦(БИК - 9 символов)     ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НОМЕР СЧЕТА В БАНКЕ    ¦ 321 ¦                                         ¦

¦(20 символов)          ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА     ¦ 322 ¦                                         ¦

¦(ФИЛИАЛА)              ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,         ¦ 323 ¦+----+  +-------------------------------+¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦¦ 21 ¦- ¦Паспорт гражданина РФ (для     ¦¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦+----+  ¦ гражданина Российской Федера- ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦        ¦ ции, достигшего 14 лет)       ¦¦

¦справочника)           ¦     ¦        +-------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР          ¦ 324 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ДОКУМЕНТА,             ¦     ¦ ¦         3102 112233                  ¦¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА  ¦ 325 ¦ +----+ +----+ +------+                  ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)     ¦     ¦ ¦ 01 ¦ ¦ 01 ¦ ¦ 2001 ¦   -  .  .        ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦ +----+.+----+.+------+                  ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,    ¦ 326 ¦ +--------------------------------------+¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ¦     ¦ ¦      ОВД по г. Сыктывкару            ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ          ¦ 327 ¦ +----+ +----+ +------+                  ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦ ¦ 02 ¦ ¦ 02 ¦ ¦ 1961 ¦                  ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦ +----+.+----+.+------+                  ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА        ¦ 328 ¦+-----+ +-------------------+ +----+     ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦¦ 643 ¦-¦     РОССИЯ        ¦-¦ 00 ¦     ¦

¦справочника)           ¦     ¦+-----+ +-------------------+ +----+     ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦регистрации/жительства:¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 330 ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦РЕГИСТРАЦИИ            ¦     ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 331 ¦+---+   +-------------------------------+¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦¦87 ¦ - ¦    РЕСПУБЛИКА КОМИ            ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+---+   +-------------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 332 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 333 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦ ¦            Сыктывкар                 ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 334 ¦ +--------------------------------------+¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦ ¦            пр. Ленина                ¦¦

¦т.д.)                  ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 335 ¦ +--------------------------------------+¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦ ¦        д. 1, стр. 2, кв. 56          ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦Адрес места            ¦ 336 ¦  +---+                                  ¦

¦регистрации/жительства ¦     ¦  ¦ Х ¦                                  ¦

¦и места                ¦     ¦  +---+                                  ¦

¦нахождения/пребывания  ¦     ¦                                         ¦

¦лица совпадают         ¦     ¦                                         ¦

¦(в случае совпадения   ¦     ¦                                         ¦

¦отметить знаком Х)     ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦нахождения/пребывания: ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 340 ¦                                         ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ  ¦     ¦     -                                   ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 341 ¦                                         ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦    -                                    ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 342 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 343 ¦                                         ¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 344 ¦                                         ¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦                                         ¦

¦т.д.)                  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 345 ¦                                         ¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦4¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000005          ¦¦                                ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 30 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

Сведения о получателе по операции с денежными средствами или иным имуществом

+-----------------------------------------------------------------------+

¦КОД ВИДА УЧАСТНИКА     ¦ 410 ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦¦ 17  ¦ - ¦       Наймодатель           ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+-----+   +-----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ТИП УЧАСТНИКА ОПЕРАЦИИ ¦ 411 ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦(1 - ЮЛ, 2 - ФЛ, 3 -   ¦     ¦ ¦ 1 ¦ - ¦ Юридическое лицо             ¦¦

¦ИП)                    ¦     ¦ +---+   +------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ УЧАСТНИКА ¦ 412 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ОПЕРАЦИИ               ¦     ¦ ¦             МУП ЖКХ                  ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ПРИЧИНЫ ПОСТАНОВКИ ¦ 413 ¦ +--------------------------------------+¦

¦НА УЧЕТ (КПП)          ¦     ¦ ¦              781001001               ¦¦

¦(9 символов)           ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ОКПО               ¦ 414 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(для ЮЛ - 8 символов,  ¦     ¦ ¦              38074030                ¦¦

¦для ИП - 10 символов)  ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ОКВЭД                  ¦ 415 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(коды указываются через¦     ¦ ¦              50.20.1                 ¦¦

¦запятую)               ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР¦ 416 ¦ +--------------------------------------+¦

¦НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА      ¦     ¦ ¦              7810856265              ¦¦

¦(для ЮЛ - 10 символов, ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦для ИП - 12 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР В¦ 417 ¦ +--------------------------------------+¦

¦СТРАНЕ РЕГИСТРАЦИИ     ¦     ¦ ¦           1127847055247              ¦¦

¦(для ЮЛ - 13 символов, ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦для ИП - 15 символов)  ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ           ¦ 418 ¦ +--------------------------------------+¦

¦РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА ¦     ¦ ¦ Межрайонная инспекция ФНС России N 15¦¦

¦                       ¦     ¦ ¦          по  Санкт-Петербургу        ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РЕГИСТРАЦИИ       ¦ 419 ¦ +----+ +----+ +------+                  ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦ ¦ 01 ¦ ¦ 01 ¦ ¦ 2007 ¦                  ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦ +----+.+----+.+------+                  ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦БИК БАНКА              ¦ 420 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(БИК - 9 символов)     ¦     ¦ ¦              044525187               ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НОМЕР СЧЕТА В БАНКЕ    ¦ 421 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(20 символов)          ¦     ¦ ¦       40817810000000000001           ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА     ¦ 422 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(ФИЛИАЛА)              ¦     ¦ ¦              ОАО ВТБ                 ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ДОКУМЕНТА,         ¦ 423 ¦    -                                    ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦                                         ¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦                                         ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦СЕРИЯ И НОМЕР          ¦ 424 ¦ +--------------------------------------+¦

¦ДОКУМЕНТА,             ¦     ¦ ¦                                      ¦¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО        ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦ЛИЧНОСТЬ               ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТА  ¦ 425 ¦                                         ¦

¦(НАЧАЛА-ОКОНЧАНИЯ)     ¦     ¦   .     .      -     .     .            ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦                                         ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КЕМ ВЫДАН ДОКУМЕНТ,    ¦ 426 ¦                                         ¦

¦УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДАТА РОЖДЕНИЯ          ¦ 427 ¦                                         ¦

¦(заполняется цифрами в ¦     ¦   .     .                               ¦

¦формате ДД.ММ.ГГГГ)    ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД ГРАЖДАНСТВА        ¦ 428 ¦                                         ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦       -                  -              ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦регистрации/жительства:¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 430 ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦РЕГИСТРАЦИИ            ¦     ¦ ¦ 643 ¦ - ¦          РОССИЯ            ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦ +-----+   +----------------------------+¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 431 ¦+---+   +-------------------------------+¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦¦40 ¦ - ¦    ГОРОД САНКТ-ПЕТЕРБУРГ      ¦¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+---+   ¦ ГОРОД ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ   ¦¦

¦справочника)           ¦     ¦        +-------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 432 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 433 ¦ +--------------------------------------+¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦ ¦         Санкт-Петербург              ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 434 ¦ +--------------------------------------+¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦ ¦        площадь Восстания             ¦¦

¦т.д.)                  ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 435 ¦ +--------------------------------------+¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦ ¦          д. 3, стр.2, офис 1         ¦¦

¦                       ¦     ¦ +--------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦Адрес места            ¦ 436 ¦                                         ¦

¦регистрации/жительства ¦     ¦                                         ¦

¦и места                ¦     ¦                                         ¦

¦нахождения/пребывания  ¦     ¦                                         ¦

¦лица совпадают         ¦     ¦                                         ¦

¦(в случае совпадения   ¦     ¦                                         ¦

¦отметить знаком Х)     ¦     ¦                                         ¦

+-----------------------+-----+-----------------------------------------¦

¦Адрес места            ¦     ¦                                         ¦

¦нахождения/пребывания: ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СТРАНЫ МЕСТА       ¦ 440 ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦НАХОЖДЕНИЯ/ПРЕБЫВАНИЯ  ¦     ¦¦ 643  ¦-¦        РОССИЯ               ¦ ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦КОД СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ¦ 441 ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦ФЕДЕРАЦИИ              ¦     ¦¦  47  ¦-¦    МУРМАНСКАЯ ОБЛАСТЬ       ¦ ¦

¦(заполняется из        ¦     ¦+------+ +-----------------------------+ ¦

¦справочника)           ¦     ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦РАЙОН (штат и т.д.)    ¦ 442 ¦                                         ¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ       ¦ 443 ¦+---------------------------------------+¦

¦(город, село, поселок) ¦     ¦¦              Кировск                  ¦¦

¦                       ¦     ¦+---------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦УЛИЦА (проспект,       ¦ 444 ¦+---------------------------------------+¦

¦переулок, квартал и    ¦     ¦¦              Ленина                   ¦¦

¦т.д.)                  ¦     ¦+---------------------------------------+¦

¦                       ¦     ¦                                         ¦

¦ДОМ, КОРПУС(строение), ¦ 445 ¦+---------------------------------------+¦

¦КВАРТИРА(офис)         ¦     ¦¦              д. 10                    ¦¦

¦                       ¦     ¦+---------------------------------------+¦

+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦ФОРМА 4-СПД        ЛИСТ ¦0¦¦5¦        ¦                                ¦

¦                        +-++-+        ¦                                ¦

¦НОМЕР     +--------------------------+¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦         0000005          ¦¦             ШТРИХ-КОД          ¦

¦          +--------------------------+¦                                ¦

¦ДАТА      +----+ +----+ +------+      ¦                                ¦

¦СООБЩЕНИЯ ¦ 30 ¦ ¦ 10 ¦ ¦ 2013 ¦      ¦                                ¦

¦          +----+.+----+.+------+      ¦                                ¦

¦ВИД ДОКУМЕНТА                         ¦                                ¦

¦                                      ¦                                ¦

¦ +---+ 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ    ¦                                ¦

¦ ¦ 1 ¦ 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ         ¦                                ¦

¦ +---+ 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ       ¦                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

1	ШТРИХ-КОД	2	ШТРИХ-КОД
3	ШТРИХ-КОД	4	ШТРИХ-КОД
5	ШТРИХ-КОД	6	ШТРИХ-КОД
7	ШТРИХ-КОД	8	ШТРИХ-КОД