Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 октября 2012 г. № 322н «Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы»

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 октября 2012 г. № 322н «Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы»

13 декабря 2012

В целях совершенствования и упорядочения работы федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы и в соответствии с подпунктом 5.2.99 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3528), приказываю:

Утвердить форму протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы согласно приложению.

Министр

М. Топилин

Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 ноября 2012 г.
Регистрационный № 25914

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 17 октября 2012 г. № 322н

Форма

___________________________________________________________________________________________________________

(наименование учреждения медико-социальной экспертизы)

Протокол

проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном

учреждении медико-социальной экспертизы*(1) N_______ от ________________

1. Дата подачи заявления:_____________________________________________

2. Дата проведения медико-социальной эксперты, осмотра лица, обратившегося в федеральное государственное

учреждение медико-социальной экспертизы самостоятельно (далее - осмотр), (нужное подчеркнуть):_____________

3. Время проведения медико-социальной экспертизы, осмотра (нужное подчеркнуть):

3.1. назначено: "___:___"; 3.2. прибыл: "___:___"; 3.3. начало процедуры: "___:___"

4. Дата вынесения решения, составления программы дополнительного обследования лицу, обратившемуся в

федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы самостоятельно (нужное подчеркнуть):

________________________________

Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

6. Дата рождения: день _______ месяц ___________ год ___________

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день _______ месяц _______ год _________

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): ________

+-----------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

9. Пол: ¦9.1. ¦ ¦ мужской ¦9.2. ¦ ¦ женский ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------+

10. Гражданство:

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦10.1. ¦ ¦ гражданин Российской ¦10.2. ¦ ¦ гражданин иностранного ¦10.3. ¦ ¦ лицо без гражданства, ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦Федерации ¦государства, находящийся на ¦находящееся на территории Российской¦

¦ ¦территории Российской Федерации ¦Федерации ¦

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

11. Отношение к воинской обязанности*(2):

+--------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦11.1. ¦ ¦ военнообязанный ¦11.2. ¦ ¦ лицо призывного возраста ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+--------------------------------------------------------------------+

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания) (указываемое

подчеркнуть):

12.1. государство __________________________

12.2. индекс:__________ 12.3. субъект Российской Федерации:_______________________

+-+

12.4. район:_____________________ 12.5. населенный пункт (12.5.1. ¦ ¦ городское поселение

+-+ +-+

12.5.2. ¦ ¦ сельское поселение): ____________________________________________________________

+-+

12.6. улица: __________________ 12.7. дом/корпус/строение:_______/________/________ 12.8. квартира:________

+-+

13. Лицо без определенного места жительства ¦ ¦

+-+

14. Наименование и место расположения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,

осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской

Федерации:____________________________________________________________________________

14.1. государство ______________________

14.2. индекс:____________ 14.3. субъект Российской Федерации:_________________________

14.4. район:__________________________ 14.5. населенный пункт:_______________________________

14.6. улица:_____________________________ 14.7. дом/корпус/строение:________/________/________

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не

заполняется)

15.1. государство ______________________

15.2. индекс:____________ 15.3. субъект Российской Федерации:__________________________________________

+-+

15.4. район:_____________________ 15.5. населенный пункт (15.5.1. ¦ ¦ городское поселение

+-+ +-+

15.5.2. ¦ ¦ сельское поселение): ____________________________________________________________

+-+

15.6. улица:________________________ 15.7. дом/корпус/строение:______/________/______ 15.8. квартира:_____

+-+

16. Лицо без постоянной регистрации ¦ ¦

+-+

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны:_________________________ _________________________ _________________________

17.2. адрес электронной почты:_________________________________

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:_____________________________

19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина (указать наименование документа):

____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________

когда выдан _______________________________________________________________________________________________

20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя освидетельствуемого гражданина:

___________________________________________________________________________________________________________

(заполняли при наличии законного представителя):

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (указать наименование документа):

____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________

когда выдан __________________________________

20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать наименование документа):

____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________

когда выдан __________________________________

21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида*(3):

___________________________________________________________________________________________________________

21.1. документ, удостоверяющий семейные отношения с умершим инвалидом (указать наименование документа):

____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________

когда выдан _______________________________________________________________________________________________

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего инвалида (указать наименование документа):

____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________

когда выдан _______________________________________________________________________________________________

Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы

22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦22.1. ¦ ¦ по направлению ¦22.2. ¦ ¦ по направлению ¦22.3. ¦ ¦ по направлению ¦22.4. ¦ ¦ по ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦организации, оказывающей ¦органа социальной защиты ¦органа, осуществляющего ¦самостоятельному обращению¦

¦лечебно-профилактическую ¦населения ¦пенсионное обеспечение ¦гражданина (его законного ¦

¦помощь ¦ ¦ ¦представителя) ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦22.5. ¦ ¦ по направлению ¦22.6. ¦ ¦ по направлению ¦22.7. ¦ ¦ по определению суда ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦страховщика (территориального ¦страхователя (работодателя) ¦(судьи) ¦

¦органа Фонда социального ¦ ¦ ¦

¦страхования Российской Федерации) ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

23. Место проведения медико-социальной экспертизы:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦23.1. ¦ ¦ по месту¦23.2. ¦ ¦ на дому¦23.3. ¦ ¦ по месту пребывания¦23.4. ¦ ¦ по месту ¦23.5. ¦ ¦ по ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦нахождения ¦ ¦в стационаре ¦пребывания в ¦месту выездного ¦

¦учреждения ¦ ¦лечебно-профилактического ¦учреждении ¦заседания ¦

¦медико-социальной ¦ ¦учреждении или учреждения ¦уголовно-исполнитель- ¦ ¦

¦экспертизы ¦ ¦социального обслуживания ¦ной системы ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

24. Медико-социальная экспертиза проводится: ¦24.1. ¦ ¦ очно ¦24.2. ¦ ¦ заочно ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------+

+-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

24.3. ¦ ¦ в бюро*(4): ¦24.3.1. ¦ ¦ первично ¦24.3.2. ¦ ¦ повторно ¦

+-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------+

+---------------------------------------------------------------+

24.4. в главном бюро, Федеральном бюро*(5):¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦24.4.1. ¦ ¦ в ¦24.4.2. ¦ ¦ по ¦24.4.3. ¦ ¦с целью проведения¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦порядке ¦собственной ¦специальных (особо сложных ¦

¦обжалования ¦инициативе (в ¦специальных) видов ¦

¦ ¦порядке контроля) ¦обследования ¦

+---------------------------------------------------------------+

25. Медико-социальная экспертиза проводится в целях:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦25.1. ¦ ¦ установления группы ¦25.2. ¦ ¦ установления категории ¦25.3. ¦ ¦ установления времени ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦инвалидности ¦"ребенок - инвалид" ¦наступления инвалидности ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------+---------------------------------+-------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦25.4. ¦ ¦ установления причины ¦25.5. ¦ ¦ установления срока ¦25.6. ¦ ¦ определения степени утраты ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦инвалидности ¦инвалидности ¦профессиональной трудоспособности (в ¦

¦ ¦ ¦процентах) ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------+---------------------------------+-------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦25.7. ¦ ¦ разработки индивидуальной¦25.8. ¦ ¦ разработки программы ¦25.9. ¦ ¦ установления причины смерти¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦программы реабилитации инвалида ¦реабилитации пострадавшего в ¦инвалида в случаях, когда ¦

¦(ребенка-инвалида) ¦результате несчастного случая на ¦законодательством Российской ¦

¦ ¦производстве и профессионального ¦Федерации предусмотрено ¦

¦ ¦заболевания ¦предоставление мер социальной ¦

¦ ¦ ¦поддержки семье умершего ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦

¦25.10. ¦ ¦ определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре)¦

¦ +-+ ¦

¦отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на¦

¦военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту) ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:

26.1. наличие инвалидности на момент проведения медико-социальной экспертизы:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.1.1. ¦ ¦ первая¦26.1.2. ¦ ¦ вторая ¦26.1.3. ¦ ¦ третья ¦26.1.4. ¦ ¦ категория ¦26.1.5. ¦ ¦ инвалидность¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦группа ¦группа ¦группа ¦"ребенок-инвалид" ¦не установлена ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения медико-социальной экспертизы:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.2.1. ¦ ¦ общее ¦26.2.2. ¦ ¦ инвалид с ¦26.2.3. ¦ ¦ профессиональное¦26.2.4. ¦ ¦ трудовое ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦заболевание ¦детства ¦заболевание ¦увечье ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+------------------------+---------------------------+----------------------------+-------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.2.5. ¦ ¦ военная ¦26.2.6. ¦ ¦ заболевание ¦26.2.7. ¦ ¦ заболевание ¦26.2.8. ¦ ¦ заболевание ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦травма ¦получено в период военной ¦получено при исполнении ¦радиационно обусловленное¦

¦ ¦службы ¦обязанностей военной службы ¦получено при исполнении ¦

¦ ¦ ¦(служебных обязанностей) в ¦обязанностей военной ¦

¦ ¦ ¦связи с аварией на ¦службы (служебных ¦

¦ ¦ ¦Чернобыльской АЭС ¦обязанностей) в связи с ¦

¦ ¦ ¦ ¦аварией на Чернобыльской ¦

¦ ¦ ¦ ¦АЭС ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+------------------------+---------------------------+----------------------------+-------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.2.9. ¦ ¦ заболевание ¦26.2.10. ¦ ¦ заболевание, ¦26.2.11. ¦ ¦ заболевание ¦26.2.12. ¦ ¦ заболевание,¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦связано с катастрофой ¦полученное при исполнении ¦связано с аварией на ПО ¦полученное при исполнении¦

¦на Чернобыльской АЭС ¦иных обязанностей военной ¦"Маяк" ¦иных обязанностей военной¦

¦ ¦службы (служебных ¦ ¦службы (служебных ¦

¦ ¦обязанностей), связано с ¦ ¦обязанностей), связало с ¦

¦ ¦катастрофой на ¦ ¦аварией на ПО "Маяк" ¦

¦ ¦Чернобыльской АЭС ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+------------------------+---------------------------+----------------------------+-------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.2.13. ¦ ¦ заболевание¦26.2.14. ¦ ¦ заболевание ¦26.2.15. ¦ ¦ инвалидность ¦26.2.16. ¦ ¦ формулировки¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦связано с последствиями ¦(травма, увечье, контузия, ¦с детства вследствие ¦причин инвалидности, ¦

¦радиационных ¦ранение), полученное при ¦ранения, контузии или ¦установленные в ¦

¦воздействий ¦исполнении иных ¦увечья, связанных с боевыми ¦соответствии с ¦

¦ ¦обязанностей военной службы¦действиями в период Великой ¦законодательством, ¦

¦ ¦(служебных обязанностей), ¦Отечественной войны ¦действовавшим на момент ¦

¦ ¦связано с непосредственным ¦1941-1945 годов ¦установления инвалидности¦

¦ ¦участием в действиях ¦ ¦(указать): ¦

¦ ¦подразделений особого риска¦ ¦ _______________________ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ _______________________ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

26.3. дата, до которой установлена инвалидность:________________________________________________

26.4. длительность инвалидности:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦26.4.1. ¦ ¦ одни год ¦26.4.2. ¦ ¦ два года ¦26.4.3. ¦ ¦ три года ¦26.4.4. ¦ ¦ 4 и более лет ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)__________ установлена на срок ________

26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: ______________________

26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным

случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:_______________

(указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные раздельно по

каждому повторному несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых

они установлены)

___________________________________________________________________________________________________________

Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные

27. Семейное положение:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦27.1. ¦ ¦ одинокий ¦27.2. ¦ ¦ семейный ¦27.3. ¦ ¦ ребенок-сирота¦27.4. ¦ ¦ ребенок, оставшийся без ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦ ¦ ¦попечения родителей ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

28. Характеристика семьи:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦28.1. ¦ ¦ полная ¦28.2. ¦ ¦ полная многодетная ¦28.3. ¦ ¦ неполная ¦28.4. ¦ ¦ неполная многодетная ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

28.5. роль освидетельствуемого гражданина в семье:

+----------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦28.5.1. ¦ ¦ кормилец ¦28.5.2. ¦ ¦ иждивенец ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+----------------------------------------------------------------------------------------+

28.6. число членов семьи:_____________, в том числе детей в возрасте до 18 лет:____________; из числа членов

семьи число инвалидов:______________, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет:____________________.

29. Жилье:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦29.1. ¦ ¦ не имеет жилья ¦29.2. ¦ ¦ отдельная квартира ¦29.3. ¦ ¦ собственный дом (часть дома) ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-------------------------------+-------------------------------+-------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦29.4. ¦ ¦ комната в ¦29.5. ¦ ¦ комната в общежитии ¦29.6. ¦ ¦ жилое помещение в учреждении ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦коммунальной квартире ¦ ¦(социального обслуживания, образования, ¦

¦ ¦ ¦здравоохранения) ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

30. Наличие в жилье основных видов удобств:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.1. ¦ ¦ лифт ¦30.6. ¦ ¦ ванная (душ) ¦30.11. ¦ ¦ телефон ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+----------------------------------+------------------------------------+-----------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.2. ¦ ¦ мусоропровод ¦30.7. ¦ ¦ центральное отопление ¦30.12. ¦ ¦ интернет ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+----------------------------------+------------------------------------+-----------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.3. ¦ ¦ горячая вода ¦30.8. ¦ ¦ печное отопление ¦30.13. ¦ ¦ балкон ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+----------------------------------+------------------------------------+-----------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.4. ¦ ¦ холодная вода ¦30.9. ¦ ¦ газ ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+----------------------------------+------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦30.5. ¦ ¦ канализация ¦30.10.¦ ¦ электричество ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

31. Этаж проживания:_______________

+------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

32. Наличие отдельной комнаты ¦32.1. ¦ ¦ имеет ¦32.2. ¦ ¦ не имеет ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+------------------------------------------------------------------------+

Раздел IV. Данные об образовании

+----------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

33. Дошкольное образование: ¦33.1. ¦ ¦ посещает образовательное ¦33.2. ¦ ¦ посещает специальное ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦учреждение общего назначения ¦(коррекционное) образовательное ¦

¦ ¦учреждение для обучающихся, ¦

¦ ¦воспитанников с отклонениями в ¦

¦ ¦развитии ¦

+--------------------------------------+-------------------------------------+

¦ +-+ ¦

¦33.3. ¦ ¦ не посещает образовательное ¦

¦ +-+ ¦

¦учреждение ¦

+--------------------------------------+

34. Общее образование:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦34.1 ¦ ¦ имеет начальное общее ¦34.2. ¦ ¦ имеет основное общее ¦34.3. ¦ ¦ имеет среднее (полное) ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦образование ¦образование ¦общее образование ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------+-----------------------------------+-----------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦34.4. ¦ ¦ получает начальное общее ¦34.5. ¦ ¦ получает основное общее ¦34.6. ¦ ¦ получает среднее (полное)¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦образование ¦образование ¦общее образование ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

35. Образовательное учреждение общего образования:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦35.1. ¦ ¦ общего назначения ¦35.2. ¦ ¦ специальное (коррекционное) для обучающихся, воспитанников с ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦отклонениями в развитии ¦

¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

36. Специальное (коррекционное) образовательное учреждение:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦36.1. ¦ ¦ для глухих ¦36.2. ¦ ¦ для ¦36.3. ¦ ¦ для слепых детей ¦36.4. ¦ ¦ для слабовидящих¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦детей ¦слабослышащих и ¦ ¦детей ¦

¦ ¦позднооглохших детей ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------------------+---------------------------+--------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦36.5. ¦ ¦ для детей с ¦36.6. ¦ ¦ для детей с ¦36.7. ¦ ¦ для детей с ¦36.8. ¦ ¦ для детей с ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦тяжелой речевой ¦нарушениями ¦задержкой психического ¦умственной отсталостью ¦

¦патологией ¦опорно-двигательного ¦развития ¦ ¦

¦ ¦аппарата ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

37. Профессиональное образование:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦37.1. ¦ ¦ не имеет ¦37.2. ¦ ¦ имеет ¦37.3. ¦ ¦ имеет ¦37.4. ¦ ¦ имеет ¦37.5. ¦ ¦ имеет ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦начальное ¦среднее ¦высшее ¦послевузовское ¦

¦ ¦профессиональное ¦профессиональное ¦профессиональное ¦профессиональное ¦

¦ ¦образование ¦образование ¦образование ¦образование ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------+---------------------+--------------------+---------------------+---------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦37.6. ¦ ¦ получает ¦37.7. ¦ ¦ получает ¦37.8. ¦ ¦ получает ¦37.9. ¦ ¦ получает ¦37.10. ¦ ¦ имеет ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦начальное ¦среднее ¦высшее ¦послевузовское ¦профессиональное ¦

¦профессиональное ¦профессиональное ¦профессиональное ¦профессиональное ¦образование ¦

¦образование ¦образование ¦образование ¦образование ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

38. Образовательное учреждение профессионального образования:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦38.1. ¦ ¦ общего назначения ¦38.2. ¦ ¦ специальное ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

39. Форма получения образования (общего, профессионального):

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦39.1. ¦ ¦ очная ¦39.2. ¦ ¦ заочная ¦39.3. ¦ ¦ очно-заочная (вечерняя) ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+----------------------------------+------------------------------------+------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦39.4. ¦ ¦ семейное образование ¦39.5. ¦ ¦ самообразование ¦39.6. ¦ ¦ экстернат ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

40. Наименование образовательного учреждения, в котором получает образование:________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

40.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть): ________________________________________________________________

40.2. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:__________________________________

41. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка по заключению образовательного

учреждения (в соответствии с возрастом):________________________________________________

Раздел V. Профессиональные данные

42. Основная профессия*(6) (специальность), стаж работы:_____________________________________________________

42.1. квалификация (класс, разряд, категория, звание):_______________________________________________________

42.2. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия,

специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации):

_____________________________________________________________________________________________________________

42.3. особенности выполняемой работы:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦42.3.1. ¦ ¦ дистанционная работа ¦42.3.2. ¦ ¦ работа на дому ¦42.3.3. ¦ ¦ разъездной характер работы ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

43. Место работы: __________________________________________________________________________________________

44. Адрес места работы: ____________________________________________________________________________________

45. Способ передвижения к месту работы:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦45.1. ¦ ¦ пешком ¦45.2. ¦ ¦ городским транспортом ¦45.3. ¦ ¦ железнодорожным транспортом ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦45.4. ¦ ¦ личным автотранспортом ¦45.5. ¦ ¦ транспортом организации ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦

¦45.6. ¦ ¦ наличие трудностей при передвижении до места работы: ___________________________________________ ¦

¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

46. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦46.1. ¦ ¦ работает по ¦46.2. ¦ ¦ работает по ¦46.3. ¦ ¦ работает по ¦46.4. ¦ ¦ работает по ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦основной профессии ¦основной профессии ¦основной профессии ¦основной профессии ¦

¦(специальности, ¦(специальности, должности) ¦(специальности, должности)¦(специальности, должности)¦

¦должности) без снижения ¦со снижением квалификации ¦с уменьшением объема ¦в специально созданных ¦

¦квалификации и объема ¦ ¦трудовой деятельности ¦условиях ¦

¦трудовой деятельности ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------+---------------------------+--------------------------+--------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦46.5. ¦ ¦ работает по ¦46.6. ¦ ¦ работает по ¦46.7. ¦ ¦ работает по ¦46.8. ¦ ¦ работает по ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦другой профессии ¦другой профессии ¦другой профессии ¦другой профессии ¦

¦(специальности, ¦(специальности, должности) ¦(специальности, должности)¦(специальности, должности)¦

¦должности) без снижения ¦со снижением квалификации ¦с уменьшением объема ¦при создании специально ¦

¦квалификации и объема ¦ ¦трудовой деятельности ¦созданных условий ¦

¦трудовой деятельности ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------+---------------------------+-----------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦46.9. ¦ ¦ работает по ¦46.10. ¦ ¦ состоит на учете¦46.11. ¦ ¦ не работает ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦основной профессии ¦в службе занятости ¦ ¦

¦(специальности, ¦ ¦ ¦

¦должности) с изменением ¦ ¦ ¦

¦условий трудовой ¦ ¦ ¦

¦деятельности ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

47. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦47.1. ¦ ¦ до 4-х месяцев ¦47.2. ¦ ¦ от 4-х до 10 месяцев ¦47.3. ¦ ¦ свыше 10 месяцев ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы,

характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма и определение на их

основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности

48. Жалобы: ________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

49. Анамнез:

____________________________________________________________________________________________________________

(подробно описывается при первичном проведении медико-социальной экспертизы, при повторном проведении

медико-социальной экспертизы перечисляются перенесенные между освидетельствованиями заболевания, травмы и

отравления, указываются результаты реабилитационных мероприятий, услуг, используемых технических средств

реабилитации, а также приводится оценка освидетельствуемым их эффективности)

____________________________________________________________________________________________________________

50. Антропометрические данные:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

¦50.1. рост:_______________________ ¦50.2. вес:_______________________ ¦50.3. индекс массы тела:_____ ¦

¦ ¦ ¦_____________________________ ¦

+-------------------------------------+------------------------------------+--------------------------------¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦50.4. объем грудной клетки:_______ ¦50.5. объем талии:_______________ ¦50.6. телосложение:__________ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------------------+---------------------------------------------------------------------¦

¦ ¦ ¦

¦50.7. физическое развитие:________ ¦50.8. общее состояние:_______________________________________________¦

¦__________________________________ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

51. Данные обследования, полученные специалистами при проведении медико-социальной экспертизы:

51.1 Врач-специалист (___________________________)

____________________________________________________________________________________________________________

51.2. Врач - специалист (___________________________)

____________________________________________________________________________________________________________

51.3. Врач-специалист (___________________________)

____________________________________________________________________________________________________________

51.4. Специалист по реабилитации ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

51.5. Специалист по социальной работе ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

51.6. Психолог _____________________________________________________________________________________________

+----------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

52. Программа дополнительного обследования: ¦52.1. ¦ ¦ требуется ¦52.2. ¦ ¦ не требуется ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

+----------------------------------------------------------+

52.3. дальнейшее ведение протокола:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦52.3.1. ¦ ¦ прекращается (если программа ¦52.3.2. ¦ ¦ переносится (если программа дополнительного ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦дополнительного обследования составлена лицу,¦обследования составлена лицу, проходящему¦

¦проходящему осмотр по его самостоятельному¦освидетельствование в бюро (главном бюро, Федеральном¦

¦обращению в бюро, при проведении¦бюро), указывается дата явки для продолжения¦

¦освидетельствования указанного лица после¦освидетельствования и ведения протокола) ¦

¦выполнения им программы дополнительного¦ ____________________________________________________ ¦

¦обследования заводится новый протокол) ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

52.4. виды дополнительных обследований:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦52.4.1. ¦ ¦ дополнительное ¦52.4.2. ¦ ¦ дополнительное ¦52.4.3. ¦ ¦ дополнительное ¦

¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦обследование в медицинской ¦обследование в реабилитационной ¦обследование условий и характера ¦

¦организации ¦организации ¦профессиональной деятельности ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------¦

¦ +-+ ¦

¦52.4.4. ¦ ¦ дополнительное обследование социально-бытового положения освидетельствуемого лица ¦

¦ +-+ ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

53. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы

____________________________________________________________________________________________________________

54. Клинико-функциональный диагноз:

54.1. диагноз:

54.2. основное заболевание:

54.3. код по МКБ-10 ________________________________________________________________________________________

54.4. осложнения основного заболевания:

54.5. коды по МКБ-10 _______________________________________________________________________________________

54.6. сопутствующее заболевание:

54.7. код по МКБ-10 ________________________________________________________________________________________

54.8. осложнения сопутствующего заболевания:

54.9. коды по МКБ-10 _______________________________________________________________________________________

Раздел VII. Решения, заключения учреждения медико-социальной экспертизы

55. Заключение о видах и степени стойких расстройств функций организма:

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦ Виды стойких ¦ Степень стойких расстройств функций организма ¦

¦расстройств функций ¦ ¦

¦ организма ¦ ¦

+--------------------+--------------------------------------------------------------------------------------¦

¦ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦55.1. нарушение ¦55.1.1. ¦ ¦ ¦55.1.2. ¦ ¦ умеренные¦55.1.3. ¦ ¦ ¦55.1.4. ¦ ¦ ¦

¦психических функций ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦ ¦незначительные ¦нарушения ¦выраженные ¦значительно ¦

¦ ¦нарушения ¦ ¦нарушения ¦выраженные нарушения¦

+--------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------¦

¦ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦55.2. нарушение ¦55.2.1. ¦ ¦ ¦55.2.2. ¦ ¦ ¦55.2.3. ¦ ¦ ¦55.2.4. ¦ ¦ ¦

¦языковых и речевых ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦ +-+ ¦

¦функций ¦незначительные ¦умеренные нарушения ¦выраженные нарушения ¦значительно ¦