Приказ МЧС РФ от 28 мая 2012 г. № 292 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности» (не вступил в силу)

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716, № 30 (ч. I), ст. 4590, № 43, ст. 5971, № 48, ст. 6728), Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. № 868 «Вопросы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2882; 2005, № 43, ст. 4376; 2008, № 17, ст. 1814; № 43, ст. 4921; № 47, ст. 5431; 2009, № 22, ст. 2697; № 51, ст. 6285; 2010, № 19, ст. 2301; № 20, ст. 2435; № 51 (ч. 3), ст. 6903; 2011, № 1, ст. 193, 194; № 2, ст. 267; № 40, ст. 5532; 2012, № 2, ст. 243, № 6, ст. 643; № 19, ст. 2329) и постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6931; 2012, № 17, ст. 1965) приказываю:

Утвердить формы документов, используемые Министерством Российской Федерации по делам, гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений:

заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (приложение № 1);

заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 2);

уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений (приложение № 3);

распоряжение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение № 4);

поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение № 5);

акт проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (приложение № 6);

акт проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение № 7);

уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение № 8);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям (приложение № 9);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям (приложение № 10);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям (приложение № 11);

предписание лицензирующего органа (приложение № 12);

заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) (приложение № 13);

заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 14);

выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности (приложение № 15);

заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 16);

заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) (приложение № 17);

справка (приложение № 18).

акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение № 19).

Министр

В.А. Пучков

Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 июля 2012 г.
Регистрационный № 24800

Приложение № 1
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                           Форма

                                                   _____________________

                                                   (лицензирующий орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении лицензии

                       (для  юридического  лица)

    Заявитель __________________________________________________________

              (полное наименование  организации (сокращенное и фирменное

                               наименование организации)

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений) ____________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

почтовый адрес _________________________________________________________

телефон ______________, телефакс ______________, email _________________

организационно-правовая форма __________________________________________

государственный  регистрационный номер записи  о  создании  юридического

лица (ОГРН) _________, серия свидетельства __________, № ______________,

выдано «___» _________ 20___ г.

________________________________________________________________________

(адрес   места   нахождения   органа,   осуществившего   государственную

                      регистрацию, номер телефона)

(ИНН) ________________, серия свидетельства ____________, № ___________,

выдано «___» _________ 20___ г.

в лице _________________________________________________________________

                      (должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

________________________________________________________________________

                  (указать вид и состав деятельности)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

С  условиями  и  требованиями  лицензирования,   а   также  нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление  данного вида деятельности

ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

    Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на __ л.

Отметка   о  направлении  информации  по   вопросам   лицензирования   в

                                                    +-+

электронной    форме:   направлять    информацию    ¦ ¦  не   направлять

                                                    +-+

           +-+

информацию ¦ ¦.

           +-+

____________________________   _____________    ________________________

  (должность руководителя)      (подпись)         (фамилия и инициалы)

                                            М.П.

Приложение № 2
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                           Форма

                                                   _____________________

                                                   (лицензирующий орган)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении лицензии

                 (для индивидуального предпринимателя)

    Заявитель: _________________________________________________________

                 (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ удостоверяющий личность серия ___ № ___, выдан «__» ________ г.

________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

проживающий: ___________________________________________________________

                              (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

телефон: ____________, телефакс: ______________, email  ________________

основной государственный регистрационный номер записи о  государственной

регистрации (ОГРН) _______________, серия свидетельства _______________,

№ ____________, выдано «___» _________ 20___ г.

________________________________________________________________________

(адрес    места  нахождения  органа,   осуществившего    государственную

                      регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

серия свидетельства _________, № ________, выдано «____» ____________ г.

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ________

________________________________________________________________________

                       (указать вид деятельности)

________________________________________________________________________

    С  условиями  и  требованиями лицензирования, а  также  нормативными

правовыми   актами,    регулирующими   осуществление   указанного   вида

деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

    Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на __ л.

Отметка   о  направлении  информации  по   вопросам   лицензирования   в

                                                    +-+

электронной    форме:   направлять    информацию    ¦ ¦; не   направлять

                                                    --+

           +-+

информацию ¦ ¦.

           +-+

__________________________                                 _____________

   (фамилия и инициалы)                                      (подпись)

                                                           М.П.

Приложение № 3
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                      Форма

                                    ____________________________________

                                    (почтовый  адрес  юридического  лица

                                    или индивидуального предпринимателя)

                                    ____________________________________

                           Уведомление № ____

            о необходимости устранения выявленных нарушений

    Сообщаю,  что юридическому лицу  (индивидуальному  предпринимателю):

________________________________________________________________________

(полное  наименование организации (сокращенное и фирменное  наименование

   организации), фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

№ 99-ФЗ  «О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности»  необходимо

устранить выявленные нарушения:

________________________________________________________________________

(указываются конкретные  выявленные  нарушения  и  нормативные  правовые

              акты, регламентирующие выявленные нарушения)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Сроки устранения выявленных нарушений с «__»_____ г. до «__»_____ г.

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

Отметка о вручении (направлении почтой) ________________________________

«___» _________  г.

Приложение № 4
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

Форма

________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа МЧС России)

________________________________________________________________________

                              РАСПОРЯЖЕНИЕ

«___» _________ 20___ г.    город __________                     № _____

  О проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

     требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

    В  целях  проверки  соответствия   соискателя  лицензии  МЧС  России

лицензионным требованиям и условиям в соответствии со ст.14 Федерального

закона  от  4  мая 2011 г.  № 99-ФЗ «О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности», поручаю:

________________________________________________________________________

(должность   лица  (лиц),  уполномоченного  на  проведение  мероприятия,

                          фамилия и инициалы)

в период с «___» _________ 20___ г. по «___» _________ 20___ г.

провести   проверку   соответствия   соискателя  лицензии   лицензионным

требованиям ____________________________________________________________

      (наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя))

________________________________________________________________________

(место  нахождения   юридического  лица   (филиалов,   представительств,

обособленных      структурных     подразделений),    место    жительства

индивидуального  предпринимателя  и  место  фактического   осуществления

                             деятельности)

лицензионных требований по _____________________________________________

                                    (указать вид деятельности)

________________________________________________________________________

(перечень  мероприятий,  необходимых  для достижения целей и  задач  при

                          проведении проверки)

________________________________________________________________________

(перечень административных регламентов по осуществлению государственного

________________________________________________________________________

контроля  (надзора)  при   проведении  проверки)  (необходимый  перечень

________________________________________________________________________

документов,  для   представления   юридическим   лицом,   индивидуальным

               предпринимателем при проведении проверки)

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

Приложение № 5
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                       Форма

                                            ____________________________

                                            (наименование подразделения)

                                            ____________________________

                            ПОРУЧЕНИЕ № ____

о  проведении  проверки соответствия  соискателя  лицензии  лицензионным

     требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

    В соответствии с ___________________________________________________

      (указывается нормативный правовой акт, регламентирующий конкретный

_______________________________________________________________________,

                    лицензируемый вид деятельности)

лицензирующий  орган в области  пожарной безопасности поручает  провести

проверку  возможности   выполнения  лицензионных  требований  и  условий

юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ___________________

________________________________________________________________________

(указывается   наименование    юридического   лица  или  индивидуального

                            предпринимателя)

Адрес места нахождения: ________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

тел.: _______________________

вх. № ____ от_____________ г.

обратившимся с заявлением о  предоставлении  лицензии  на  осуществление

деятельности по: _______________________________________________________

                              (указать вид деятельности)

    Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом ___ не позднее

«___» _________ 20___ г., почтой - в установленном порядке.

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

                                          М.П.

Приложение № 6
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                         Форма

                                                       Утверждаю

                                                      (должность)

                                                ________________________

                                                (фамилия   и   инициалы)

                                                ________________________

                                                «___» _________ 20___ г.

                                                        М.П.

________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа МЧС России)

                                  АКТ

проверки соответствия соискателя  лицензии  лицензионным требованиям при

осуществлении деятельности по  тушению  пожаров в населенных пунктах, на

производственных  объектах и объектах инфраструктуры, по тушению  лесных

                                пожаров

«___» _________ 20___ г.                           гор. ________________

    На основании заявления _____________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование юридического  лица  или фамилия и инициалы индивидуального

                 предпринимателя - соискателя лицензии)

    Комиссия в составе:

    1. _________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

    2. _________________________________________________________________

    в присутствии ______________________________________________________

                          (должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения работ по _________________________

                                              (указать вид деятельности)

________________________________________________________________________

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ________________

________________________________________________________________________

(полное     наименование   юридического    лица    или   индивидуального

                           предпринимателя)

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: ________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

Телефон: ______________________, факс: _________________________________

Организационно-правовая форма: _________________________________________

Руководитель предприятия: ______________________________________________

     а) наличие у соискателя лицензии зданий, помещений  и   сооружений в

соответствии со  статьей  76  Федерального  закона  от  22  июля  2008 г.

N 123-ФЗ "Технический регламент о  требованиях  пожарной  безопасности"*,

принадлежащих ему на праве  собственности  или  ином  законном  основании

______________________________

     б) наличие  у  соискателя  лицензии  необходимых  для  осуществления

лицензируемого вида деятельности пожарной техники,  огнетушащих  веществ,

средств  связи,  оборудования,  спецодежды,  инструмента  и   технической

документации, принадлежащих ему на праве собственности или ином  законном

основании      и      соответствующих           установленным требованиям

__________________________

     в) наличие у соискателя лицензии:

     юридического лица -  специалиста,  ответственного  за  осуществление

лицензируемого   вида   деятельности,   имеющего   высшее     или среднее

профессиональное образование по  специальности  "пожарная  безопасность",

либо иное высшее или среднее профессиональное образование и стаж работы в

Государственной противопожарной службе на руководящих должностях не менее

3 лет, либо  прошедшего  профессиональную  подготовку  в  образовательных

учреждениях пожарно-технического профиля ________________________________

     индивидуального   предпринимателя    -    высшего       или среднего

профессионального образования по специальности  "пожарная  безопасность",

либо иного высшего или среднего  профессионального  образования  и  стажа

работы в Государственной противопожарной службе на руководящих должностях

не менее  3  лет,  либо  профессиональной  подготовки  в  образовательных

учреждениях                                  пожарно-технического профиля

____________________________________________

     г) наличие у участвующих в действиях по тушению  пожаров  работников

соискателя лицензии - юридического лица соответствующего  их  должностным

обязанностям профессионального образования (профессиональной  подготовки)

___________________________________

     д)   отсутствие   медицинских   противопоказаний   для    исполнения

должностных  обязанностей  у  лиц,  указанных  в  подпунктах    "в" и "г"

настоящего пункта _______

     е) повышение квалификации лиц, указанных  в  подпунктах  "в"   и "г"

настоящего пункта, в области лицензируемого вида деятельности не  реже  1

раза в 5 лет ___________

     ж) выполнение лицензиатом требований, предъявляемых  к  деятельности

по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных  объектах  и

объектах инфраструктуры, установленных нормативными  правовыми   актами и

нормативными       документами       по             пожарной безопасности

__________________________________

     з) применение  лицензиатом  при  осуществлении  лицензируемого  вида

деятельности  продукции,  соответствие  которой  нормативным  требованиям

подтверждено декларацией о  соответствии  или  сертификатом  соответствия

_____________________________

     и) соблюдение лицензиатом требований, предъявляемых к предоставлению

информации  для  государственного  статистического  учета    пожаров и их

последствий в соответствии  со  статьей  27  Федерального  закона  от  21

декабря 1994 г. N 69-ФЗ "О пожарной безопасности"**

_______________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки: __________________________

________________________________________________________________________

Члены комиссии: ________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

                ________________________________________________________

    Один экземпляр акта на ____ листах получил.

«___» _________ 20___ г.        ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении):

________________________________________________________________________

______________________________

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 30 (ч. 1), ст. 3579.

** Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 35, ст. 3649; 2004, № 35, ст. 3607.

Приложение № 7
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                         Форма

                                                       Утверждаю

                                                      (должность)

                                                ________________________

                                                (фамилия   и   инициалы)

                                                ________________________

                                                «___» _________ 20___ г.

                                                        М.П.

________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа МЧС России)

                                  АКТ

проверки  соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям  при

осуществлении  деятельности  по  монтажу,  техническому  обслуживанию  и

ремонту  средств обеспечения пожарной безопасности зданий  и  сооружений

«___» _________ 20___ г.                               гор. ____________

На основании заявления

________________________________________________________________________

(наименование  юридического лица или фамилия и инициалы  индивидуального

                 предпринимателя - соискателя лицензии)

    Комиссия в составе:

    1. _________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

    2. _________________________________________________________________

    в присутствии ______________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения работ по _________________________

                                              (указать вид деятельности)

________________________________________________________________________

юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) ____________________

________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: ________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

Телефон: _____________________, факс: __________________________________

Организационно-правовая форма: _________________________________________

Руководитель предприятия: ______________________________________________

     а)  наличие  у  соискателя   лицензии   оборудования,   инструмента,

технической  документации,  технических  средств,  в  том  числе  средств

измерения, принадлежащих ему на праве  собственности  или  ином  законном

основании, соответствующих установленным требованиям  и  необходимых  для

выполнения работ и оказания услуг _____________________________

     б) наличие в штате у соискателя лицензии работников,  заключивших  с

ним   трудовые    договоры,    имеющих    профессиональное    образование

(профессиональную  подготовку),  соответствующее   выполнению     работ и

оказанию услуг, а также минимальный  стаж  работы  (не  менее    чем у 50

процентов работников) в области лицензируемой деятельности,  составляющий

3 года, - для юридического лица __________________________________

     в)  наличие  у  соискателя  лицензии  профессионального  образования

(профессиональной  подготовки),  соответствующего  выполнению     работ и

оказанию услуг, а также минимального стажа работы в области лицензируемой

деятельности, составляющего 3 года, - для индивидуального предпринимателя

__________________________________

     г) повышение квалификации лиц, указанных в подпункте "б", в  области

лицензируемой    деятельности    не    реже    1    раза    в    5    лет

___________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Члены комиссии: ________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

                ________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, подпись)

Один экземпляр акта на ____ листах получил.

«___» _________ 20___ г.          ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Приложение № 8
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                Форма

                              __________________________________________

                              Руководителю        организации-соискателю

                              __________________________________________

                              лицензии (индивидуальному предпринимателю)

                              __________________________________________

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

                  об отказе в предоставлении лицензии

    Сообщаю, что _______________________________________________________

________________________________________________________________________

(полное наименование организации или  фамилия и инициалы индивидуального

                            предпринимателя)

в соответствии  с приказом руководителя лицензирующего органа в  области

пожарной безопасности от __________ г. № _____ отказано в предоставлении

лицензии на осуществление вида деятельности: ___________________________

                                             (указать  вид деятельности)

по следующим причинам:

________________________________________________________________________

(ссылка  на  конкретные  положения  нормативных  правовых актов  и  иных

             документов, являющихся основанием для отказа)

    Соискатель лицензии имеет право повторно  обратиться в лицензирующий

орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.

______________________________________ ___________ _____________________

(должность руководителя лицензирующего  (подпись)  (фамилия  и инициалы)

            органа)                       М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)

«___» _________  г.

Приложение № 9
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                         Форма

                                  АКТ

          проверки соответствия выполненных лицензиатом работ

по  монтажу,  техническому  обслуживанию и ремонту  средств  обеспечения

   пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям

«___» _________  г.

    В  соответствии с распоряжением  о  проведении  проверки  соблюдения

лицензиатом лицензионных требований от «___» _________ 20___ г. № ______

    Комиссией в составе:

1. _____________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)

2. _____________________________________________________________________

   (должность,  фамилия,  имя,   отчество   представителя    проверяемой

                                   организации)

3. _____________________________________________________________________

         (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена  проверка  качества   выполненных  работ   при   осуществлении

деятельности  по монтажу, техническому обслуживанию  и  ремонту  средств

обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений __________________

________________________________________________________________________

(полное   наименование    юридического     лица   или    индивидуального

                            предпринимателя)

на объекте: ____________________________________________________________

расположенном по адресу: _______________________________________________

вид системы: ___________________________________________________________

Работы проведены в период с «__» _________ 20 г. по «__» _________ 20 г.

на основании лицензии МЧС России от «___» _________ 20 г. № ____________

в соответствии с проектом № ______, выполненным ________________________

________________________________________________________________________

    В  результате  проверки  работоспособности  и  соответствия  средств

обеспечения   пожарной  безопасности  зданий  и  сооружений  требованиям

действующих нормативных документов, комиссией установлено: _____________

________________________________________________________________________

    ВЫВОД:  качество работ  по монтажу, ремонту  и обслуживанию  средств

обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений выполненных ______

                                                  (название организации)

________________________________________________________________________

                   (соответствует (не соответствует))

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

________________________________________________________________________

Приложение № 10
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                         Форма

                                  АКТ

          проверки соответствия выполненных лицензиатом работ

по огнезащите материалов, изделий и  конструкций нормативным требованиям

«___» _________  г.

    В  соответствии с  распоряжением  о проведении  проверки  соблюдения

лицензиатом лицензионных требований «___» _________ 20___ г. № _________

Комиссией в составе:

1. _____________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)

2. _____________________________________________________________________

   (должность,   фамилия,   имя,  отчество   представителя   проверяемой

                                  организации)

3. _____________________________________________________________________

         (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка  качества работ  по огнезащите материалов,  изделий и

конструкций выполненных ________________________________________________

(полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

на объекте: ____________________________________________________________

расположенном по адресу: _______________________________________________

вид огнезащитной обработки: ____________________________________________

месторасположение защищаемых конструкций: ______________________________

                                (указывается вид помещения, этаж и т.п.)

наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: ___________

________________________________________________________________________

(указывается перечень защищаемых  материалов,  изделий  и конструкций из

                       которого они изготовлены)

огнезащитный состав: ___________________________________________________

                          (наименование, технические условия, ГОСТ)

Работы проведены в период с «__» ___________  г. по «__» ___________  г.

на основании лицензии МЧС России от «___» _________ 20___ г. № _________

в соответствии с проектом № _________, выполненным _____________________

состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: __________

                                                    (указывается толщина

________________________________________________________________________

огнезащитного слоя для (металлических  конструкций, результаты испытаний

образцов  при  изъятии  из пламени или результаты  визуального  осмотра)

    В результате  проверки  качества, выполненных  работ  по  огнезащите

материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих

нормативных документов, комиссией установлено: _________________________

  ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций,

выполненных ____________________________________________________________

                              (название организации)

________________________________________________________________________

                   (соответствует (не соответствует))

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Приложение № 11
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                         Форма

                                  АКТ

        проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при

осуществлении деятельности  по тушению пожаров  в населенных пунктах, на

производственных   объектах   и   объектах  инфраструктуры   нормативным

                              требованиям

«___» _________  г.

    В  соответствии с распоряжением  о  проведении  проверки  соблюдения

лицензиатом лицензионных требований от «___» _________ 20___ г. № ______

Комиссией в составе:

1. _____________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)

2. _____________________________________________________________________

   (должность,   фамилия,   имя,   отчество   представителя  проверяемой

                                 организации)

3. _____________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена   проверка   качества   выполненных  работ  при  осуществлении

деятельности    по   тушению   пожаров   в   населенных    пунктах,   на

производственных объектах и объектах инфраструктуры

    Выполненных: _______________________________________________________

                      (указывается полное наименование лицензиата)

на объекте: ____________________________________________________________

расположенном по адресу: _______________________________________________

Работы проведены в период с «__» ____________  г.по «__» ___________  г.

на основании лицензии МЧС России от «___» _________ 20___ г. № _________

    В результате проверки качества выполненных работ _________________ и

соответствия  требованиям действующих нормативных документов,  комиссией

установлено: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

ВЫВОД: качество работ __________________________________________________

выполненных: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

                   (соответствует, не соответствует)

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

__________________         _____________        ________________________

    Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: ______

________________________________________________________________________

Приложение № 12
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                         Форма

              МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ

             ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И

               ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

                              ПРЕДПИСАНИЕ №

                         лицензирующего органа

________________________________________________________________________

(указать  должность, фамилию и  инициалы руководителя юридического  лица

________________________________________________________________________

(его   заместителя),    индивидуального     предпринимателя    или    их

                            представителей)

    В период с «___» ______________  г. по «___» ____________  г.

    Комиссией в составе:

    1. _________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

    2. _________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

проведена проверка соблюдения  лицензионных требований юридическим лицом

(или индивидуальным предпринимателем) __________________________________

                                  (полное наименование юридического лица

________________________________________________________________________

                 или индивидуального предпринимателя)

     В целях устранения выявленных при  проверке  нарушений  лицензионных

требований, в соответствии с  Федеральными  законами  от  4  мая  2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и от  26  декабря

2008 г.  N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и   индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)  и

муниципального контроля"*, а также в соответствии с

________________________________________________________________________

    (указать ссылку на положение о лицензировании вида деятельности)

необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ п/п	Наименование мероприятий	Пункт (абзац пункта) нормативного акта и нормативный акт, требования которого нарушены	Срок устранения нарушений, установленный с учетом характера нарушения	Отметка о выполнении (указывается только выполнение)
1	2	3	4	5

Настоящее предписание вступает в законную силу одновременно со вступлением в законную силу постановления о назначении административного наказания.

Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право обжаловать предписание в 10-дневный срок со дня его вручения вышестоящему должностному лицу лицензирующего органа.

За невыполнение в срок законного предписания законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях установлена административная ответственность.

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

Предписание для исполнения получил

__________________                      ________________________________

    (подпись)                           (должность, фамилия и  инициалы)

«___» _________  г.

______________________________

* (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 52 (ч. 1), ст. 6249; 2009, № 18 (ч. 1), ст. 2140, № 29, ст. 3601, № 48, ст. 5711, № 52 (1 ч.), ст. 6441; 2010, № 17, ст. 1988, № 18, ст. 2142, № 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196; № 32, ст. 4298; 2011, № 1, ст. 20, № 17, ст. 2310, № 23, ст. 3263; № 27, ст. 3880, № 30 (ч. 1), ст. 4590, № 48, ст. 6728; 2012, № 19, ст. 2281, № 26, ст. 3446)

Приложение № 13
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                           Форма

                                                   _____________________

                                                   (лицензирующий орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о переоформлении лицензии

                        (для юридического лица)

Заявитель ______________________________________________________________

          (полное  наименование  организации  (сокращенное  и  фирменное

                             наименование организации)

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений) ____________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _____________

почтовый адрес _________________________________________________________

телефон ____________, телефакс _____________, email ____________________

организационно-правовая форма  _________________________________________

государственный  регистрационный  номер  записи  о создании юридического

лица ОГРН ______________, серия свидетельства _____________, № ________,

выдано «___» ___________ 20___ г.

________________________________________________________________________

(адрес   места   нахождения   органа,   осуществившего   государственную

                              регистрацию)

ИНН _______________, серия свидетельства __________________, № ________,

выдано «___» _________ 20___ г.

________________________________________________________________________

(указываются  сведения  предусмотренные частью 9 статьи 18  Федерального

________________________________________________________________________

закона  от  4  мая 2011 г. № 99-ФЗ  «О  лицензировании  отдельных  видов

                             деятельности)

в лице _________________________________________________________________

                       (должность руководителя, Ф.И.О.)

просит переоформить лицензию от «___» _________ 20___ г. № _____________

в связи с ______________________________________________________________

                               (указывается причина)

на осуществление вида деятельности _____________________________________

                           (указывается вид деятельности и состав работ)

     С условиями и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление данного  вида  деятельности

ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

Приложение: материалы для переоформления лицензии согласно описи на _ л.

Отметка   о  направлении  информации  по   вопросам   лицензирования   в

                                                    +-+

электронной    форме:   направлять    информацию    ¦ ¦  не   направлять

                                                    +-+

           +-+

информацию ¦ ¦.

           +-+

________________________    ______________    __________________________

(должность руководителя)       (подпись)         (фамилия и инициалы)

                                          М.П.

Приложение № 14
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                          Форма

                                                   _____________________

                                                   (лицензирующий орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о переоформлении лицензии

                 (для индивидуального предпринимателя)

    Заявитель: _________________________________________________________

                 (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ удостоверяющий личность серия ____ № ______, выдан «__»_____ г.

________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

проживающий: ___________________________________________________________

                             (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

телефон: _______________, телефакс: _____________, email _______________

основной государственный регистрационный номер записи о  государственной

регистрации (ОГРН) ________________, серия свидетельства ______________,

№ _________, выдано «___» _________  г.

________________________________________________________________________

(адрес   места   нахождения   органа,   осуществившего   государственную

                              регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

серия свидетельства _______, № __________, выдано «___» _____________ г.

________________________________________________________________________

(указываются  сведения  предусмотренные  частью 9 статьи 18 Федерального

________________________________________________________________________

закона  от  4  мая  2011 г. № 99-ФЗ  «О лицензировании  отдельных  видов

                             деятельности)

просит переоформить лицензию от «___» _________ 20___ г. № _____________

в связи с ______________________________________________________________

                               (указывается причина)

на осуществление вида деятельности _____________________________________

                                        (указать вид деятельности)

    С  условиями  и требованиями лицензирования,  а  также  нормативными

правовыми   актами,   регулирующими   осуществление   указанного    вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для переоформления лицензии согласно описи на __л.

Отметка   о  направлении  информации  по   вопросам   лицензирования   в

                                                    +-+

электронной    форме:   направлять    информацию    ¦ ¦  не   направлять

                                                    +-+

           +-+

информацию ¦ ¦.

           +-+

__________________________                                 _____________

   (фамилия и инициалы)                                      (подпись)

                                                           М.П.

Приложение № 15
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                         Форма

                             ВЫПИСКА № ___

                 из реестра лицензий на осуществление

      деятельности ______________________________________________

                           (указывается вид деятельности)

    Согласно реестра лицензий __________________________________________

                                    (указывается вид деятельности)

юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) ______________________

                                         (наименование юридического лица

_______________________________________________________ зарегистрировано

или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя,

          (ИНН, адрес места нахождения))

(не зарегистрировано) на наличие соответствующих лицензий.

Лицензия (и) №(№) _______, предоставлена в соответствии с приказом (ами)

руководителя   лицензирующего   органа    от ___________________________

№ ___________ (от ______________№ _________).

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений) ____________________________________________

    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________

________________________________________________________________________

В соответствии с __________ лицензия переоформлена, в связи с __________

                                                             (основание)

    В соответствии с _______________ действие лицензии приостановлено на

                       (основание)

срок с «___» _________ 20___ г. по «___» _________ 20___ г.

    В соответствии с _________________ действие лицензии возобновлено на

                       (основание)

срок _______________

    В соответствии с __________ лицензия аннулирована (действие лицензии

                    (основание)

прекращено) с _________________

               (указать дату)

    Нарушения лицензионных требований __________________________________

                        (дата и номер документа о привлечении лицензиата

                               к административной ответственности)

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

                               М.П.

Приложение № 16
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                          Форма

                                                   _____________________

                                                   (лицензирующий орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

                  (для индивидуального предпринимателя)

    Я __________________________________________________________________

             (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ удостоверяющий личность серия___  № ____, выдан «__»____ 20_ г.

________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

проживающий: ___________________________________________________________

                            (адрес места жительства)

телефон: __________, телефакс: ____________, email _____________________

основной государственный регистрационный номер записи о  государственной

регистрации (ОГРН) ___________________, серия свидетельства ___________,

№ _____________, выдано «___» _________ г.

________________________________________________________________________

(адрес   места   нахождения  органа,   осуществившего    государственную

                              регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

серия свидетельства __________, № __________, выдано «___» __________ г.

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность _______________________

                                                   (вид деятельности)

_______________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от «__»___ г.

№ ___________

_____________                                    _______________________

  (подпись)                                       (фамилия и инициалы)

     М.П.

Приложение № 17
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                          Форма

                                                   _____________________

                                                   (лицензирующий орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

                        (для юридического лица)

Заявитель ______________________________________________________________

  (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование

                              организации)

адрес места нахождения _________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

почтовый адрес _________________________________________________________

телефон ___________, телефакс ____________, email ______________________

организационно-правовая форма __________________________________________

государственный регистрационный номер записи  о  создании   юридического

лица (ОГРН) _____________, серия свидетельства __________, № __________,

выдано «___» _________ 20___ г.

________________________________________________________________________

(адрес   места   нахождения   органа,   осуществившего   государственную

                              регистрацию)

(ИНН) ______________, серия свидетельства ___________, № ______________,

выдано «___» _________ 20___ г.

в лице _________________________________________________________________

                       (должность руководителя. Ф.И.О.)

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность __________________

                                                      (вид деятельности)

_______________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от «__»___ г.

№ __________

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

                               М.П.

Приложение № 18
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                         Форма

                             СПРАВКА № ___

    Согласно реестра лицензий __________________________________________

                                   (указывается вид деятельности)

юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) ______________________

                           (наименование юридического лица или фамилия и

________________________________________________________________________

инициалы индивидуального предпринимателя, (ИНН, адрес места нахождения))

в реестре лицензий в качестве лицензиата не зарегистрировано.

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

                               М.П.

Приложение № 19
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. № 292

                                                         Форма

                                  АКТ

     проверки  работоспособности (проведения работ по  техническому

     обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий

                              и сооружений

проведена  проверка работоспособности (выполнены работы по  техническому

обслуживанию) __________________________________________________________

            (указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды

                                выполняемых работ)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(полное   наименование    юридического    лица    или    индивидуального

     предпринимателя (лицензиата)  проводившего проверку (работы))

на объекте: ____________________________________________________________

расположенном по адресу: _______________________________________________

    Проверка    работоспособности   проведена   (работы   выполнены)   в

период с «___» _________ г. по «___» _________ г.

на основании лицензии МЧС России от  «___» _________ 20___ г. № ________

в соответствии с проектом № _______, выполненным _______________________

________________________________________________________________________

    В результате проверки работоспособности средств обеспечения пожарной

безопасности зданий и сооружений установлено: __________________________

________________________________________________________________________

     (указывается работоспособность (не работоспособность) систем)

_________________________________      _________________________________

          (должность)                            (должность)

_________________________________      _________________________________

(фамилия и инициалы представителя      (фамилия и инициалы представителя

         заказчика)                        подрядчика (лицензиата))

«___» __________________ г.            «___» __________________ г.

_________________________________      _________________________________

           (подпись)                               (подпись)

    М.п.                                    М.п.