Письмо Федерального фонда ОМС от 5 марта 2012 г. № 1344/30-2/и О разъяснении порядка предоставления сведений о деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях разъяснения порядка предоставления сведений о деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций, предусмотренных приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.08.2011 № 146 «Об утверждении форм отчетности» и от 26.12.2011 № 243 «Об оценке деятельности страховых медицинских организаций», направляет следующую информацию.

Приложение: на 3 л. в 1 экз.

Разъяснения
по порядку предоставления сведений о деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций

По приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.08.2011 № 146 «Об утверждении форм отчетности».

В части заполнения раздела I «Использование средств обязательного медицинского страхования» Приложения № 3 к приказу ФОМС от 16.08.2011 № 146 «Об утверждении форм отчетности» (далее - приказ № 146) сообщаем, что строка 17 не содержит формулу расчета (форматно-логический контроль), а отражает сумму фактически возвращенных в отчетном месяце в территориальный фонд целевых средств.

В части заполнения раздела II «Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи» Приложения № 3 к приказу № 146 сообщаем, что раздел заполняется в соответствии с установленными Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) видами и условиями оказания медицинской помощи.

Так в разделе «Первичная медико-санитарная помощь» по строке «амбулаторная помощь» отражается медицинская помощь, оказанная врачами-терапевтами и участковыми педиатрами, а также доврачебная медицинская помощь (в том числе медицинская помощь, оказанная фельдшерско-акушерскими пунктами). По строке «стоматологическая» указывается стоматологическая помощь, оказанная в рамках обязательного медицинского страхования (за исключением специализированной стоматологической помощи, оказанной в условиях стационара и дневного стационара). По строке «помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов» отражается помощь, оказанная в дневных стационарах на дому. Строка «стационарная помощь» в соответствии со статьей 33 Федерального закона № 323-ФЗ не заполняется.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказанная врачами-специалистами (например, хирургом, неврологом, окулистом), а также диагностические услуги, оказанные медицинскими организациями, участвующими в системе обязательного медицинского страхования, отражаются по строке «амбулаторная помощь» в разделе «Специализированная медицинская помощь».

По строке «помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов» в разделе «Специализированная медицинская помощь» отражается медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах при поликлиниках и при стационарах. По строке «стационарная помощь» отражается медицинская помощь, оказанная в условиях стационара.

В части заполнения раздела III «Деятельность по защите прав застрахованных лиц» Приложения № 3 к приказу № 146 сообщаем, что данные по количеству обращений застрахованных лиц за консультацией (разъяснением) учитываются по строке 44 «Прочие обращения».

Данные по количеству жалоб, в том числе обоснованных, поступивших в страховую медицинскую организацию, заполняемые по строкам 34, 35 Приложения № 3 к приказу № 146, должны соответствовать сведениям, указанным в строке 1 таблицы 1.2. формы отчетности № ПГ, утвержденной приказом ФОМС от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - форма отчетности № ПГ).

По строкам 36 - 43 Приложения № 3 приказа № 146 указывается основная причина жалобы, в том время как в форме отчетности № ПГ, которая собирает все данные по организации защиты прав застрахованных лиц, подробно рассматриваются все причины, указанные в жалобе. В связи с чем, сведения о причинах жалоб по приказу № 146 и по форме отчетности № ПГ могут не совпадать.

В части заполнения строк 35 - 43 графы 3 сообщаем, что в течение месяца страховая медицинская организация рассматривает жалобы, поступившие как в предыдущие периоды, так и в отчетном месяце. Часть жалоб, поступивших в отчетном месяце, рассматривается в этом же месяце. В связи с изложенным по строкам 35 - 43 графы 3 указывается количество поступивших в отчетном месяце и рассмотренных в отчетном месяце жалоб, которые признаны обоснованными. В графе 4 указывается количество жалоб, поступивших с начала года, которые рассмотрены и признаны обоснованными.

По приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.12.2011 № 243 «Об оценке деятельности страховых медицинских организаций» (далее - приказ № 243).

В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - приказ № 230) объем медико-экономических экспертиз рассчитывается от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам медико-экономического контроля, а объем экспертиз качества медицинской помощи определяется от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

В соответствии с приказом № 230 по результатам медико-экономического контроля сумма счета уменьшается по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи. В соответствии с пунктом 9 приказа № 230 все случаи оказания медицинской помощи должны пройти медико-экономический контроль. Только счета, прошедшие медико-экономический контроль, могут быть натравлены на проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых с медицинской организации удерживается сумма средств, не подлежащая оплате, и применяются штрафные санкции.

В форме отчетности № ПГ учитываются только рассмотренные при проведении экспертизы качества медицинской помощи страховые (экспертные) случаи, которые могут быть только законченными (за исключением очной экспертизы качества медицинской помощи), в приказе № 243 указывается общее количество законченных случаев лечения, часть из которых направляется на проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Одновременно сообщаем, что объемы медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи и тематических экспертиз не могут быть более 100%, соответственно, количества счетов, принятых к оплате, и законченных случаев лечения, счета на которые приняты к оплате.

В отношении деятельности страховой медицинской организации по защите прав застрахованного лица в досудебном и судебном порядке сообщаем. В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон) в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержатся положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.

Кроме того, статьей 38 Федерального закона предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования выплачивает страховой медицинской организации вознаграждение за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Одним из показателей деятельности страховой медицинской организации является доля претензий, удовлетворенных в .досудебном порядке, и доля исков, удовлетворенных в судебном порядке.

Страховая медицинская организация на основании обращения застрахованного лица может инициировать обращение в суд с целью защиты прав застрахованного лица. В соответствии со статьей 46 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в случаях, предусмотренных законом, органы государственной власти, органы местного самоуправления, организации или граждане вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов других лиц по их просьбе либо в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц. Лица, подавшие заявление в защиту законных интересов других лиц, пользуются всеми процессуальными правами и несут все процессуальные обязанности истца, за исключением права на заключение мирового соглашения и обязанности по уплате судебных расходов.