Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144 "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230"
В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011 N 25, ст. 3529) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю:
Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 N 19614; "Российская газета", N 20, 02.02.2011) согласно приложению к настоящему приказу.
Председатель | А.В. Юрин |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 декабря 2011 г.
Регистрационный N 22523
Приложение
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 г. N 144
Изменения,
вносимые в порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230
1. Абзац первый пункта 17 изложить в следующей редакции:
"Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".
2. В пункте 19 заменить слова "приложение 2" на "приложение 3".
3. В пункте 24 заменить слова "в подпункте е) пункта 25" на слова "в подпункте д) пункта 25".
4. Из пункта 25 исключить подпункт б).
5. Абзац первый пункта 30 изложить в следующей редакции:
"Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".
6. В абзаце первом пункта 37 после слов "оформляется экспертное заключение" добавить слова "(приложение 11 к настоящему Порядку)".
7. Пункт 43 изложить в следующей редакции:
"Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи.
В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов".
8. Пункт 49 изложить в следующей редакции:
"Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".
9. Пункт 69 изложить в следующей редакции:
"За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания, содержащего:
а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);
б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля);
в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа);
г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).
10. В пункт 75 добавить вторым абзацем:
"Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования".
11. Подпункт г) пункта 83 изложить в следующей редакции:
"при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи".
12. В приложении 1 предложение "Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи*" заменить на "Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования".
Исключить столбец "Принято к оплате" второй таблицы.
13. В приложении 2 исключить подпункт 2.2.
14. Название приложения 3 изложить в следующей редакции:
"Акт медико-экономической экспертизы страхового случая";
после слов "Не подлежит оплате (сумма, код дефекта / нарушения" добавить "штраф (сумма, код дефекта / нарушения)"".
15. В приложении 4 пункт 1 изложить в следующей редакции:
"Количество проверенной медицинской документации - (медицинских карт амбулаторного / стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)"; после слов "всего не подлежит оплате сумма ___ руб." добавить "Штраф в размере ___ руб."; после слов "специалист-эксперт" добавить "экономист страховой медицинской организации".
16. В приложении 5 строку "Место работы" считать продолжением строки, заканчивающейся словами "N полиса обязательного медицинского страхования"; слова "Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)" заменить на "Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы"; после слов "готовится на основании экспертного заключения" предложение "Приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи" исключить; после слов "Выявленные дефекты медицинской помощи" добавить слова "/ нарушения при оказании медицинской помощи"; перед словами "По итогам проверки..." добавить "Штраф в размере ___ руб."; после слов "С актом экспертизы ознакомлен" слова "Подпись главного врача" заменить на "Подпись руководителя медицинской организации".
Исключить приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи "Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)".
17. Приложение 6 изложить в редакции согласно приложения 1 к настоящим изменениям.
18. В приложении 7 слова "в соответствии с приложением 10" заменить на "в соответствии с приложением 8"; пункт 5 дополнить абзацем:
"Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в размере _______ руб".
19. Приложение 9 изложить в редакции согласно приложения 4 к настоящим изменениям.
20. В приложениях 2 и 3 после слов "Реестр актов медико-экономического контроля", "Акт медико-экономической экспертизы страхового случая", и в приложениях 5-7 "Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)", "Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)", "Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы / экспертизы качества медицинской помощи" добавить "N ___ от _________________ г.".
21. Дополнить Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 приложениями 10 и 11 в следующей редакции:
а) "Акт медико-экономической экспертизы (сводный)" приложением 10 (приложение 2 к настоящим изменениям).
б) "Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)" приложением 11 (приложение 3 к настоящим изменениям).
Приложение 1
к изменениям, вносимым в Порядок организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. N 230
Акт
экспертизы качества медицинской помощи (плановой)
N ____ от ____________________ г.
в ______________________________________________________________________
(название медицинской организации, адрес)
в соответствии с договором от __________ N ___
Организация, проводившая проверку: _____________________________________
Ф.И.О. эксперта качества медицинской
помощи (или идентификационный номер): __________________________________
Проверяемый период: с ________________ по ___________________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ________________
Выявленные дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании
медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа
(уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему
Порядку):
N п/п | N полиса обязательного медицинского страхования | Вид, N медицинской документации | Код дефекта медицинской помощи / нарушения | Подлежит неоплате / уменьшению оплаты | Размер штрафа, руб. | |
---|---|---|---|---|---|---|
% от стоимости | Сумма, руб. | |||||
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ___________________
Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи / нарушения при
оказании медицинской помощи: ___________________________
Подлежат неоплате / уменьшению оплаты _____ случаев на сумму ______ руб.
Штраф по _____ случаям на сумму _________ руб.
Выводы:
________________________________________________________________________
Рекомендации:
________________________________________________________________________
Эксперт качества медицинской помощи: ___________________________________
Специалист-эксперт:_____________________________________________________
Руководитель СМО: ___________________ Руководитель МО:__________________
подпись, Ф.И.О., подпись, Ф.И.О.,
дата подписания дата подписания
Приложение 2
к изменениям, вносимым в Порядок организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. N 230
Акт
медико-экономической экспертизы (сводный)
N ____ от ___________________________ г.
Наименование проверяющей организации ___________________________________
Наименование медицинской организации ___________________________________
Ф.И.О. специалиста-эксперта ____________________________________________
Проверяемый период с "___" ___________ 201_ по "___" _______ 201_ г.
Дата проведения экспертизы с "___" _______ 201_ по "___" _______ 201_ г.
Дата счета:
N п/п | N полиса ОМС | Источник информации (н-р, номер медицинской карты амб. / стац. больного) | Даты обращения | Код МКБ | Оплачено за медицинские услуги | Код дефекта медицинской помощи / нарушения | Размер взаиморасчета | Служебная отметка | |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
начало | конец | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Всего | - | - |
ИТОГО:
Всего проверено случаев______.
Признаны содержащими дефекты / нарушения ___ случаев на сумму __ рублей,
Не предъявлено для медико-экономической экспертизы ________.
Специалист-эксперт __________________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
Руководитель медицинской организации ___________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
Приложение 3
к изменениям, вносимым в Порядок организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. N 230
Экспертное заключение
(протокол оценки качества медицинской помощи)
Наименование проверяющей организации ___________________________________
Медицинская карта (амбул. / стац.) больного N ____, лечащий врач _______
N полиса обязательного медицинского страхования ____________ Пол _______
Дата рождения ________________
Адрес застрахованного лица _____________________________________________
Наименование медицинской организации ___________________________________
Счет N __________ от "____" ___________________ 201_ г.
Длительность лечения (к/дни) всего _______ Стоимость всего ______ руб.
отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;
отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;
отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______.
Эксперт качества медицинской помощи ____________________________________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "___"
___________ 201_ г.
Поступление: экстренное, плановое.
Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,
самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое
________________________________________________________________________
Операция _________________________, дата "__" _______________ 201_ г.
Диагноз клинический заключительный:
основной _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
осложнение _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
сопутствующий __________________________________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз патологоанатомический:
основной _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
осложнение _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
сопутствующий __________________________________________________________
________________________________________________________________________
I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и
инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
осложнение _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
сопутствующий __________________________________________________________
________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,
прочие виды и способы лечения)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,
перевод, содержание рекомендаций)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Представитель медицинской организации:
_____________________________ ____________________________________________
(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания
Эксперт качества медицинской помощи: ____________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
М.П.
Приложение 4
к изменениям, вносимым в Порядок организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. N 230
Рекомендуемый образец
От __________________________________________
(наименование медицинской организации)
Претензия
В __________________________________________________________________
(территориальный фонд ОМС)
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой
медицинской
организацией ____________________________________________________
(наименование СМО)
согласно акт(а, -ов) МЭЭ / ЭКМП N _____ от ________________ 201_ г.
специалиста-эксперта / эксперта качества медицинской помощи
_____________________________,
(Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. N полиса обязательного медицинского страхования _____________________
Сумма взаиморасчета ___________________________
Обоснование несогласия _________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2.
3.
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по _______
застрахованным (-ому) лицам (-у) на общую сумму ______________ рублей.
Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества
медицинской помощи на___лист(е, -ах);
2) _________________________________________________________
3)__________________________________________________________
Руководитель
медицинской организации ________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"___" _________________ 201_ г.
М.П.
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144 "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230"
Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 декабря 2011 г.
Регистрационный N 22523
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Текст приказа официально опубликован не был
Обзор документа
Скорректирован порядок контроля за объемами, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи по ОМС.
Так, число ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи определяется планом проверок страховщиками медицинских организаций. Он согласовывается с ТФОМС.
Отменено проведение целевой экспертизы качества медпомощи для его подтверждения по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе. Предварительные результаты экспертизы качества медпомощи обсуждаются с лечащим врачом и руководством медорганизации, если она проходила очно. Установлены формы заключения, составляемого по результатам экспертизы качества медпомощи, и сводного акта медико-экономической экспертизы.
ТФОМС может проводить повторные медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медпомощи (реэкспертизы). Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется числом поводов для них (но не менее 10% от количества всех экспертиз за соответствующий период времени, причем минимум 30% из них должны составлять реэкспертизы качества медпомощи). В течение календарного года реэкспертизе подвергаются все страховщики в сфере ОМС по случаям оказания медпомощи во всех медорганизациях (пропорционально числу предъявленных к оплате счетов).
Штраф на медорганизацию за несвоевременное или некачественное оказание, а также неоказание медпомощи налагается на основании предписания. Приведены требования к его оформлению.
Медорганизация вправе обжаловать в ТФОМС решение страховщика по результатам контроля. ТФОМС проводит реэкспертизу. Установлено, что решение по ее результатам направляется страховщику и медорганизации.
Скорректированы формы документов, составляемых по результатам контрольных мероприятий.