Проект Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ "Об утверждении формы заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы" (подготовлен Минтрудом России 13.05.2022)
Досье на проект
Пояснительная записка
В соответствии с абзацем пятым пункта 21 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. № 588 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, № 15, ст. 2506), приказываю:
1. Утвердить форму заявления о проведении медико-социальной экспертизы (далее - форма) согласно приложению.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 июля 2022 года, за исключением положения пункта 2 формы в части проведения медико-социальной экспертизы дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий, который вступают в силу с 1 июня 2023 г.
3. Положения пунктов 5 и 6 формы в части использования федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» подлежат применению при наличии технической возможности использования указанной информационной системы, в том числе ее технической готовности к приему и передаче информации и документов, предусмотренных указанными пунктами.
Министр | А.О. Котяков |
Приложение
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от ________ 20_____ г.
Форма
В ________________________________________________ (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющееся филиалом главного бюро (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящееся в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главное бюро медико-социальной экспертизы, находящееся в ведении иных федеральных органов исполнительной власти, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в которое подается заявление) __________________________________________________ от________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Статус заявителя ________________________________ (получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель) |
---|
Заявление
о проведении медико-социальной экспертизы
Прошу выдать (ФИО)_______________________________________________:
копию акта медико-социальной экспертизы гражданина;
копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина;
индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);
провести медико-социальную экспертизу (ФИО) ____________________________________________________с целью (нужное указать):
определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки
Сведения об умершем:
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)
_____________________________________________________________
(сведения об инвалидности (при наличии) умершего)
____________________________________________________________ ;
(сведения о родственных связях с умершим)
выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
___________________________________________________;
______________________________________________________________
(указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)
выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;
внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);
внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг;
включения в индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счёт средств (части средств) материнского (семейного) капитала;
обжалования решения бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах являющееся филиалом главного бюро (далее - бюро) __________________________________________________ в целях изменения
(полное наименование бюро)
__________________________________________________________________
(указать цель)
обжалования решения главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящееся в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главное бюро медико-социальной экспертизы, находящееся в ведении иных федеральных органов исполнительной власти (далее - главное бюро) ___________________________________________________в целях изменения
(полное наименование главного бюро)
__________________________________________________________________
(указать цель)
иной целью, установленной законодательством Российской Федерации (указать) __________________________________________________________;
2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:
с личным присутствием (очно);
необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:
сурдопереводу
тифлосурдопереводу
без личного присутствия (заочно);
дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро, главного бюро).
3. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство_____________________________________________________________________________
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - (нужное указать)
Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность__________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________________________________________________________________
Контактный номер телефона (при наличии): домашний ___________ мобильный ________________________________
Адрес электронной почты (при наличии)________________________
4. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________
__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя _____________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство_____________________________________________________________________________
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - (нужное указать)
Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)___________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность__________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________________________________________________________________
Контактный номер телефона (при наличии): домашний ___________ мобильный ________________________________
Адрес электронной почты (при наличии)________________________
5. Прошу результаты предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы:
вручить в бюро, главном бюро, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы
направить почтовым отправлением по адресу _________________________
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале (при направлении заявления через Единый портал)
6. Предпочтительный способ информирования о ходе рассмотрения заявления получателя услуги (его законного или уполномоченного представителя) (нужное отметить):
по телефону, включая сотовую связь;
смс - информирование;
посредством почтовых отправлений;
по электронной почте;
личный кабинет на Едином портале (при направлении заявления через Единый портал);
иным способом __________________________________________________
(указать иной способ информирования)
7. Перечень документов, приложенных к заявлению:
1. _________________________________
2. ____________________________________
3. _______________________________________
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных получателя услуги и законного (уполномоченного) представителя (указать нужное) в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"*(1), указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы.
______________________ _____________________ ____________________________
Дата (день, месяц, год) (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
-------------------------------------------
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159).
Обзор документа
Предложена форма заявления о проведении МСЭ. С 1 июня 2023 г. экспертизу можно будет проводить дистанционно с применением ИКТ.