Доработанный текст проекта Приказа Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении учетной формы медицинской документации "Медицинская карта пациента с ВИЧ-инфекцией" и порядка по ее заполнению" (подготовлен Минздравом России 25.07.2019)
Досье на проект
В соответствии с пунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491; N 12, ст. 1763; N 23, ст. 3333; 2016, N 9, ст. 1268; N 27, ст. 4497; N 34, ст. 5255; N 49, ст. 6922; 2017, N 7, ст. 1066; N 33, ст. 5202; N 37, ст. 5535; N 40, ст. 5864; N 52, ст. 8131; 2018, N 13, ст. 1805; N 18, ст. 2638; N 36, ст. 5634; N 41, ст. 6273; N 48, ст. 7431; N 50, ст. 7774; 2019, N 4, ст. 330; N 15, ст. 1771, 1778; официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 7 июня 2019 г., N 0001201906070041), приказываю:
1. Утвердить:
учетную форму N 025-4/у "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" согласно приложению N 1;
порядок заполнения учетной формы N 025-4/у "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" согласно приложению N 2.
2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных бюджетных и казенных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, обеспечить введение учетной формы N 025-4/у "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" и порядка по ее заполнению в медицинских организациях.
В.И. Скворцова |
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от " ____" ____________2019 N ____
Наименование медицинской организации
____________________________________________________
Медицинская документация
Адрес медицинской организации Учетная форма N 025-4/у
Утверждена приказом Минздрава России
____________________________________________________ от ________________ N _______
КАРТА ПЕРСОНАЛЬНОГО УЧЕТА ПАЦИЕНТА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ N __________
1. Дата заполнения карты: число _____ месяц __________ год ______
2. Код контингента __________
3. Дата: ____________
4. Код контингента (при изменении) __________
5. Дата: ____________
6. Фамилия _______________________
7. Имя___________________
8. Отчество _____________________
9. Пол: муж - 1, жен - 2
10. Дата рождения: число ____ месяц __________ год _____
11. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________________________ район _____________________ город _________________
населенный пункт _____________________улица ____________________________ дом _________ квартира ______ тел. __________________
12. Место фактического пребывания: субъект Российской Федерации __________________________ район _____________________
город _________________ населенный пункт _____________________улица ____________________________ дом _________ квартира ______
13. Изменение места фактического пребывания: дата: _____________
14. Место: ______________________________________________________
15. Изменение места фактического пребывания: дата: _____________
16. Место: ______________________________________________________
17. Выявление ВИЧ-инфекции: самостоятельное обращение - 1, скрининг - 2, активное посещение - 3, посмертно - 4.
18. Место выявления: поликлиника - 1, больница - 2, центр профилактики и борьбы со СПИД - 3, прочие - 4, ведомственная организация - 5.
19. Лабораторное подтверждение: ПЦР - 1, Дата: _______________, ИБ - 2, Дата: _______________
20. Пути передачи: парентеральный - 1, половой - 2, вертикальный - 3, неустановленный - 4.
21. Диагноз основного заболевания (состояния): _________________________________________________________________________ ________
22. Код по МКБ ___________
23. Дата: ________________
24. Впервые выявленное - 1, ранее установленное - 2.
25. Диагноз основного заболевания (состояния): _________________________________________________________________________ ________
26. Код по МКБ ___________
27. Дата: ________________
28. Впервые выявленное - 1, ранее установленное - 2.
29. Сопутствующее заболевание ____________________________________________________________
30. Код по МКБ _________________
31. Сопутствующее заболевание ____________________________________________________________
32. Код по МКБ _________________
33. Сопутствующее заболевание ____________________________________________________________
34. Код по МКБ _________________
35. Наличие состояний, относящихся к СПИДу: да - 1, нет - 2.
36. Взятие под диспансерное наблюдение: дата ____________
37. При изменении диагноза: дата _____________
38. Переведен(а) из других организаций: дата ____________
39. дата: ___________
40. Переведен(а) из другого субъекта РФ: дата _____________
41. дата: ____________
42. Снят(а) с диспансерного наблюдения: дата ____________
43. Переведен(а) в другую организацию: дата ____________
44. дата: ___________
45. Переведен(а) в другой субъект РФ: дата _____________
46. дата: ____________
47. Умер(ла): дата ___________
оборотная сторона формы N025-4/у
48. Состоит под диспансерным наблюдением в: противотуберкулезном диспансере - 1, наркологическом диспансере - 2, психо-
неврологическом диспансере - 3, кожно-венерологическом диспансере - 4, онкологическом диспансере - 5, другой организации - 6.
49. Вирусная нагрузка и число CD-4 клеток до начала лечения:
Дата | CD-4 (абс.) | Дата | CD-4 (%) | Дата | Вирусная нагрузка | Дата | Определение аллеля HLA*В5701 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
50.Беременность (исход на конец отчетного периода): срок беременности _____ недель - 1, аборт - 2, мертворождение - 3, роды живым - 4.
51. Новорожденный: неокончательный тест на ВИЧ (дата) __________, 52. Тест на ВИЧ подтвержден (дата) ___________.
53. Химиопрофилактика: при беременности - да - 1, нет - 2, прервана - 3; в родах - да - 4, нет - 5, прервана - 6; новорожденному - да - 7, нет - 8, прервана - 9; лечение до беременности - да - 10, нет - 11, прервано - 12.
54. Обследование на другие заболевания (состояния), являющиеся проявлениями болезни, вызванной ВИЧ, и вторичные заболевания
Заболевания (состояния) | Метод выявления | Результат | Дата установления диагноза | Дата назначения лечения | Дата назначения профилактики |
---|---|---|---|---|---|
Туберкулез | |||||
Вирусный гепатит В | |||||
Вирусный гепатит С | |||||
Сифилис | |||||
Пневмоцистоз | |||||
Токсоплазмоз | |||||
Криптококкоз | |||||
Цитомегаловирусная инфекция | |||||
Герпесвирусная инфекция | |||||
Кандидоз | |||||
Рак шейки матки |
55. АРВТ: дата первичного назначения __________, дата текущей схемы __________, дата прекращения последней схемы _____________.
56. Группа: впервые выявленный - 1, наивный - 2, после неэффективного курса - 3, после перерыва - 4, продолжение лечения - 5, лечение
в стационарных условиях - 6, прочая - 7.
57. Получал(а): АРВТ и противотуберкулезную терапию - 1, АРВТ против ВИЧ и хронического гепатита В - 2, препараты для доконтактной про-
филактики - 3, АРВТ как ППМР ВИЧ - 4, АРВТ и противовирусная терапия вирусного гепатита - 5, АРВТ и противоопухолевые препараты - 6.
58. Эффективность лечения:
Дата | Результат | Дата | Результат | Дата | Результат | Дата | Результат | |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Вирусная нагрузка | ||||||||
Уровень CD4 клеток | ||||||||
Резистентность к препаратам |
59. Прерывание курса: низкая приверженность - 1, непереносимость - 2, отказ от лечения - 3, смерть - 4, прочее - 5.
60. Врач (ФИО, подпись) ___________________________________________
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от " ____" ____________2019 N ____
Порядок
заполнения учетной формы N 025-4/у "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией"
1. Учетная форма N 025-4/у "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" (далее - Карта) оформляется в центрах профилактики и борьбы со СПИД пациентам с ВИЧ-инфекцией.
2. Карта заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием кабинета врача-инфекциониста по работе с больными ВИЧ-инфекцией центра профилактики и борьбы со СПИД*(1) на всех пациентов как с ранее установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, так и с впервые выявленным заболеванием, обращающихся в медицинские организации (иные организации), оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях пациентам с ВИЧ-инфекцией, и дополняется актуальной информацией по мере необходимости.
3. Источником сведений для заполнения Карты является учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Медкарта), утвержденная приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению") (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.02.2015 г., регистрационный N 36160).
4. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и на бумажном носителе, подписываемом врачом.
5. Заполнение данных в Карте производится путем вписывания необходимых данных и подчеркивания ответов из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений.
6. Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Карты и правильность кодирования диагнозов в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ). При неправильном кодировании код МКБ должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза, при неправильном оформлении Карта должна быть возвращена врачу для исправления.
7. На титульном листе Карты указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами.
8. В названии Карты указывается индивидуальный номер Медкарты, явившейся основанием для заполнения Карты.
9. При заполнении Карты:
9.1. В пункте 1 указывается дата первичного заполнения Карты.
9.2. В пунктах 2-3 указывается код контингента и дата его установления, в пунктах 4-5 - новый код контингента и дата при его изменении в течение календарного года. Контингенты и соответствующие им коды представлены в таблице.
Таблица
Контингенты | Код |
---|---|
Граждане Российской Федерации | 100 |
Контингенты, подлежащие обязательному медицинскому освидетельствованию: | 119 |
Доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей) | 108 |
Лица при призыве на военную службу, поступающие на военную службу (приравненную службу) по контракту, поступающие в военно-учебные заведения (учебные военные центры, военные кафедры, факультеты военного обучения) | 111 |
Медицинский персонал и научные работники, работающие с пациентами с ВИЧ-инфекцией или биологическим материалом, инфицированным/ потенциально инфицированным ВИЧ | 115 |
Контингенты, подлежащие добровольному медицинскому освидетельствованию: | 126 |
Лица, употребляющие психоактивные вещества | 102 |
Мужчины, имеющие секс с мужчинами | 103 |
Лица с подозрением на инфекции передаваемые половым путем | 104 |
Лица, оказывающие сексуальные услуги | 105 |
Внутренние трудовые мигранты, включая работающих вахтовым методом | 106 |
Беременные | 109 |
Мужья, половые партнеры женщин, поставленных на учет по беременности | 110 |
Лица, находящиеся в местах лишения свободы | 112 |
Лица, обследуемые по клиническим показаниям | 113 |
Прочие, из них: | 118 |
Лица, обследуемые при оказании первичной медико-санитарной помощи | 118.1 |
Лица, обследуемые на ВИЧ в соответствии со стандартами оказания специализированной медицинской помощи | 118.2 |
Обследование по инициативе пациента (при отсутствии других причин обследования) | 118.3 |
Лица, обследуемые по эпидемическим показаниям (за исключением детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями) | 120 |
Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями (до снятия с диспансерного наблюдения) | 124 |
Иностранные граждане | 200 |
9.3. В пунктах 6-11 указывается информация, полученная на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента.
9.4. В пункте 12 указывается место фактического пребывания пациента, в пунктах 13-16 - изменения места фактического пребывания и дата.
9.5. В пункте 17 указываются способы выявления ВИЧ-инфекции: при самостоятельном обращении, проведении скрининга, активно или посмертно.
9.6. В пункте 18 указывается место выявления ВИЧ-инфекции: поликлиника, больница, центр профилактики и борьбы со СПИД, прочие, ведомственные медицинские организации.
9.7. В пункте 19 указывается лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции: анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) - в подпункте 1 с датой исследования; анализ методом иммуноблоттинга (ИБ) - в подпункте 2 с датой исследования.
9.8. В пункте 20 указываются пути передачи ВИЧ-инфекции: парентеральный, половой, вертикальный, неустановленный.
9.9. В пунктах 21-34 указываются диагнозы и их коды в соответствии МКБ.
9.10. В пунктах 29-34 указываются впервые выявленные сопутствующие заболевания.
9.11. В пункте 35 указывается наличие или отсутствие состояний, относящихся к СПИДу.
9.12. В пунктах 36, 37 и 42 указываются даты взятия и снятия с диспансерного наблюдения.
9.13. В пунктах 38-41 и 43-46 указываются переводы из других медицинских организаций и в другие медицинские организации и субъекты Российской Федерации.
9.14. В пункте 47 указывают дату смерти пациента.
9.15. В пункте 48 указывается отметка о медицинской организации, в которой пациент находится под диспансерным наблюдением.
9.16. В пункте 49 указывается вирусная нагрузка и число CD-4 клеток до начала лечения. При этом указывается дата определения абсолютного числа CD-4 клеток и их процентного содержания. Отдельно указывается вирусная нагрузка и дата ее определения, а также определение аллеля HLA*B5701 (отмечают: "обнаружен", "не обнаружен") и дата.
9.17. В пунктах 50-53 указываются сведения о беременных пациентках с ВИЧ-инфекцией.
9.18. В пункте 50 указываются сведения об исходах беременности, в пунктах 51-52 - даты обследования новорожденных и результат, в пункте 53 - информация о проведении химиопрофилактики.
9.19. В пункте 54 указывается информация об обследовании на другие заболевания (состояния), являющиеся проявлениями болезни, вызванной ВИЧ (коды по МКБ В20-В24), и вторичные заболевания. По каждому перечисленному заболеванию (состоянию) отмечают метод выявления, результат, даты: установления диагноза, назначения лечения и профилактики.
9.20. В пункте 55 указываются даты: первичного назначения, текущей схемы и прекращения последней схемы антиретровирусной терапии (АРВТ).
9.21. В пункте 56 указывается установленная группа пациента: впервые выявленный, наивный, после неэффективного курса, после перерыва, продолжение лечения, лечение в стационарных условиях, прочая.
9.22. В пункте 57 указывается комбинированная терапия, которую получал пациент: АРВТ и противотуберкулезная терапия; АРВТ против ВИЧ и хронического гепатита В; препараты для доконтактной профилактики; АРВТ как профилактика передачи от матери ребенку (ППМР) ВИЧ; АРВТ и противовирусная терапия вирусного гепатита; АРВТ и противоопухолевые препараты.
9.23. В пункте 58 указывается эффективность проведенного лечения: динамика дат и результат определения вирусной нагрузки, уровня CD-4 клеток и резистентности к препаратам для лечения.
9.24. В пункте 59 указываются варианты прерывания курса лечения: низкая приверженность, непереносимость, отказ от лечения, смерть, прочее.
9.25. В пункте 60 указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, заполняющего Карту и ставится подпись врача.
10. Карта хранится в кабинете врача-инфекциониста центра профилактики и борьбы со СПИД, используется для составления отчетной формы федерального статистического наблюдения и внесения сведений о пациенте с ВИЧ-инфекцией в Федеральный регистр лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.
11. При составлении отчетной формы федерального статистического наблюдения диагнозы и соответствующие им коды по МКБ указываются по состоянию на конец календарного года.
-------------------------------------------
*(1) Приказ Минздрава России от 08.11.2012 N 689н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (Зарегистрировано в Минюсте России 21.12.2012 N 26267).
Обзор документа
Минздрав утвердит форму N 025-4/у "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией". Карту будет заполнять врач и (или) медработник со средним профобразованием кабинета врача-инфекциониста по работе с больными ВИЧ-инфекцией центра профилактики и борьбы со СПИДом на всех пациентов как с ранее установленным диагнозом, так и с впервые выявленным заболеванием.
Документ можно будет оформлять как в бумажном, так и в электронном виде.