Досье на проект

Пояснительная записка

Приказываю:

Внести изменения в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 марта 2011 г., регистрационный N 19998), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 897н "О внесении изменения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 августа 2011 г., регистрационный N 21609), от 9 сентября 2011 г. N 1036н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2011 г., регистрационный N 22053), приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 марта 2013 г. N 160н "О внесении изменения в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 мая 2013 г., регистрационный N 28480), от 21 июня 2013 г. N 396н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2013 г., регистрационный N 30004), от 20 ноября 2013 г. N 859ан "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 ноября 2013 г. регистрационный N 30489), от 6 августа 2015 г. N 536н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39119), согласно приложению.

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от "___" ______ 2015 г. N ______

Изменения,
которые вносятся в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н

1. Пункт 92 дополнить подпунктами 10-15 следующего содержания:

"10) фактически выполненные за предыдущий год (по данным статистики и учета) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп (далее - КСГ/КПГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования);

11) мощность коечного фонда в разрезе профилей;

12) мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) в разрезе профилей и специальностей;

13) численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп);

14) предложения об объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению;

15) виды и количество единиц медицинского оборудования.".

2. Дополнить Правила обязательного медицинского страхования разделом XVI следующего содержания:

"Глава XVI "Порядок индивидуального сопровождения страховыми медицинскими организациями оказания медицинскими организациями профилактических мероприятий застрахованным лицам

211. Страховая медицинская организация содействует активному привлечению застрахованных лиц к прохождению диспансеризации, в том числе:

1) Формирует перечень застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 г. N 36ан;

2) не позднее 15 января текущего года формирует и направляет в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь список лиц, застрахованных по состоянию на 31 декабря предыдущего года и подлежащих диспансеризации в текущем календарном году, и далее не реже 1 раза в квартал не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, актуализирует и организует проведение сверки с медицинской организацией списка лиц, подлежащих диспансеризации с учетом:

2.1) сведений о прохождении застрахованными лицами I этапа диспансеризации по данным реестров счетов, оплаченных в прошедшем квартале;

2.2) динамики численности застрахованных лиц,

2.3) реализации застрахованными лицами за прошедший квартал права замены медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи;

3) информирует застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации, в письменной или иных формах (в том числе через работодателей) о необходимости прохождения диспансеризации в медицинских организациях, которые выбраны ими для получения первичной медико-санитарной помощи. В дальнейшем информирование осуществляется с учетом актуализации списков не реже 1 раза в квартал.

4) осуществляет ежемесячный учет застрахованных лиц, прошедших I этап диспансеризации, и результатов I этапа диспансеризации по данным, содержащимся в счетах и реестрах счетов на оплату медицинской помощи, предъявленных медицинскими организациями.

5) если в отношении застрахованного лица факт страхования осуществлен в текущем году в связи с реализацией застрахованным лицом права замены страховой медицинской организации или на основании полученных от территориального фонда сведений о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация направляет в территориальный фонд запрос о прохождении застрахованным лицом I этапа диспансеризации в месяцы, предшествующие факту страхования, и результатах диспансеризации. Территориальный фонд:

5.1) в течение 5 рабочих дней после направления запроса представляет в страховую медицинскую организацию запрашиваемые сведения, но не чаще 1 раза в месяц, в случае если факт замены или выбора застрахованным лицом страховой медицинской организации осуществлен в пределах одного субъекта Российской Федерации;

5.2) в течение 1 месяца дней после направления запроса представляет в страховую медицинскую организацию запрашиваемые сведения, но не чаще 1 раза в месяц, в случае если факт замены или выбора застрахованным лицом страховой медицинской организации осуществлен за пределами одного субъекта Российской Федерации;

6) на основании результатов диспансеризации, отраженных в реестрах счетов, или полученных от территориального фонда в случаях, предусмотренных п. 5, ежемесячно формирует и пополняет списки застрахованных лиц, направленных на второй этап диспансеризации, и контролирует в последующие отчетные периоды по реестрам счетов, принятым к оплате, факты обращения застрахованных лиц в медицинскую организацию для прохождения второго этапа диспансеризации;

7) при отсутствии информации об обращении в медицинскую организацию для прохождения второго этапа диспансеризации в течение 3 месяцев после завершения 1 этапа диспансеризации информирует в письменной или иных формах застрахованных лиц, о необходимости проведения дальнейших профилактических мероприятий в рамках второго этапа диспансеризации не реже 1 раза в квартал до момента прохождения 2 этапа диспансеризации либо до окончания календарного года.

212. Страховая медицинская организация анализирует результаты диспансеризации, на основании которых формирует и ведет аналитический учет застрахованных лиц:

1) не прошедших диспансеризацию в установленный срок;

2) прошедших диспансеризацию (в полном объеме или частично) в разрезе присвоенных им групп здоровья.

213. Страховая медицинская организация осуществляет выборочный опрос (телефонный опрос, анкетирование) застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации, но не обратившихся по итогам года в медицинскую организацию для ее прохождения в целях уточнения причин отказов от диспансеризации, обобщает данные опроса и доводит результаты опроса не позднее 1 февраля года, следующего за отчетным до руководителей медицинских организаций и органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

214. Застрахованные лица, отказавшиеся от прохождения диспансеризации, подлежат дальнейшему информированию (индивидуальному и публичному) о необходимости прохождения профилактических мероприятий, их целях и задачах для мотивирования граждан к прохождению в следующем календарном году профилактического осмотра и/или к прохождению диспансеризации в следующем возрастном периоде.

215. Страховая медицинская организация ежеквартально осуществляет выборочное анкетирование застрахованных лиц, прошедших I и II этапы диспансеризации на предмет их удовлетворенности качеством оказанной им профилактической помощи, в том числе качеством проведенного в рамках второго этапа диспансеризации индивидуального углубленного профилактического консультирования или группового профилактического консультирования (школа пациента), наличия разработанных для застрахованных лиц в медицинских организациях индивидуальных программ профилактики, а также достоверности факта обращения застрахованных лиц в медицинскую организацию. Результаты анкетирования при необходимости доводятся до руководителей медицинских организаций и органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

216. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной при диспансеризации, осуществляется страховыми медицинскими организациями в порядке, определенном Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

При этом страховая медицинская организация осуществляет выборочный контроль своевременности, доступности и качества диспансерного наблюдения за состоянием здоровья застрахованных лиц, которым присвоены II, IIIа и IIIб группы здоровья с учетом установленной группы диспансерного наблюдения на основании заключений врачей-специалистов, назначения необходимого лечения, при наличии медицинских показаний направления на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

217. Страховая медицинская организация обязана вести учет осуществления индивидуального сопровождения оказания медицинскими организациями профилактических мероприятий застрахованным лицам.

218. При направлении застрахованных лиц для получения специализированной помощи обеспечивает их информационное сопровождение при организации оказания им специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в соответствии с главой XV Правил обязательного медицинского страхования.".

3. В приложении N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования:

а) пункт 4 дополнить новым подпунктом 6 следующего содержания:

"6) разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций.

Секретарь Комиссии выносит на заседания Комиссии с учетом показателей эффективности деятельности медицинских организаций предложения о возможном участии медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части заявленных объемов оказания медицинской помощи.".

б) пункт 8 изложить в следующей редакции:

"8. Комиссия на заседаниях по представлению секретаря Комиссии на основе предложений, поступивших от медицинских организаций, предложений страховых медицинских организаций с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предложений территориального фонда, учитывающих результаты деятельности медицинской организации за предыдущий год (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования), а также сведений поступивших от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, распределяет объемы медицинской помощи между медицинскими организациями, внесенными в Реестр медицинских организаций, и страховыми медицинскими организациями, внесенными в Реестр страховых медицинских организаций, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей (коечный фонд), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.".

в) в пункте 11 после слов "высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации" дополнить словами "в сфере здравоохранения.".