Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 7 июня 2023 г. № 309-ЭС22-28224 по делу № А60-47184/2021 Суд отменил принятые ранее судебные акты и отказал в удовлетворении иска о взыскании задолженности по договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, поскольку учреждением оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи

Резолютивная часть определения объявлена 31.05.2023.

Полный текст определения изготовлен 07.06.2023.

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего судьи Тютина Д.В.,

судей Завьяловой Т.В., Прониной М.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационные жалобы Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области на решение Арбитражного суда Свердловской области от 30.12.2021 по делу № А60-47184/2021, постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.05.2022 и постановление Арбитражного суда Уральского округа от 20.10.2022 по тому же делу,

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно–исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании задолженности,

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, Министерства здравоохранения Свердловской области, Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области.

В заседании приняли участие представители:

– от Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно–исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации: Горшкова К.А.;

– от Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: Ахмадуллина Э.М., Бологова А.А.;

– от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области: Семенов К.Ю.

В заседании с использованием системы веб–конференции принял участие представитель:

– от Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: Бурмистров С.С.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Тютина Д.В., выслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

установила:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно–исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – учреждение) обратилось в арбитражный суд с иском к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – общество) о взыскании задолженности в сумме 2 075 368 руб. 78 коп. по договору от 27.04.2016 № 62-339 за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе задолженность за 2018 год в сумме 795 834 руб. 86 коп., задолженность за 2019 год в сумме 1 279 533 руб. 92 коп., а также процентов за пользование чужими денежными средствами в общей сумме 199 431 руб. 71 руб., в том числе за период с 26.06.2019 по 22.11.2021 в сумме 107 927 руб. 16 коп., за период с 24.06.2020 по 22.11.2021 в сумме 91 504 руб. 55 коп. с последующим начислением процентов по день фактической уплаты.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – ТФОМС), Министерство здравоохранения Свердловской области (далее – минздрав), Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – комиссия).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 30.12.2021, оставленным без изменений постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.05.2022 и постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 20.10.2022, заявленные требования удовлетворены.

В кассационных жалобах, поступивших в Верховный Суд Российской Федерации, общество и ТФОМС просят отменить судебные акты по делу, считая их незаконными и необоснованными.

Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации от 14.04.2023 кассационная жалоба с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Основаниями для отмены или изменения судебных актов в порядке кассационного производства в Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов (часть 1 статьи 29111 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее также – АПК РФ).

Изучив материалы дела, проверив в соответствии с положениями статьи 29114 АПК РФ законность обжалуемых судебных актов, Судебная коллегия приходит к следующим выводам.

Как следует из судебных актов и материалов дела, между учреждением и правопредшественником общества (обществом с ограниченной ответственностью СМК «УГМК-Медицина») заключен договор от 27.04.2016 № 62-339 на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования с ежегодным пролонгированием. В соответствии с пунктом 1 договора учреждение обязано оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Во исполнение условий договора учреждение в течение 2018 и 2019 годов оказывало застрахованным лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2017 № 1006-ПП (далее – Территориальная программа).

При этом оказанная учреждением ряду застрахованных граждан в 2018 и 2019 годах медицинская помощь обществом оплачена не была, как оказанная сверх установленных объемов.

Учреждение направляло свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 и 2019 годах в целях дальнейшего возмещения истцу стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов 10.06.2019 № 655-11, 05.02.2020 № 138-06 в комиссию, а также в ТФОМС и минздрав, ответы на которые не поступили, вследствие чего учреждение обратилось в суд.

Суды первой и апелляционной инстанций, оценив доказательства по делу, учитывали, в том числе, положения Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», исходя из конкретных обстоятельств дела, а также того, что в рамках настоящего дела учреждением документально подтвержден факт оказания медицинской помощи застрахованным пациентам за период 2018 – 2019 годов в условиях круглосуточного стационара сверх установленных объемов, удовлетворили заявленные учреждением требования о взыскании с общества денежных средств. С данной позицией согласился суд округа.

Вместе с тем суды не учли следующее.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико–экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Как следует из материалов дела и установлено судами, учреждением оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Общество выполнило свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатило оказанную учреждением медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для него, в связи с чем у учреждения отсутствовало право требовать от общества оплаты спорной медицинской помощи.

В связи с тем, что судами допущены существенные нарушения норм материального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав и законных интересов, обжалуемые судебные акты подлежит отмене согласно части 1 статьи 29114 АПК РФ с отказом в удовлетворении заявленного требования.

Руководствуясь статьями 176, 29111–29115 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

определила:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 30.12.2021 по делу № А60-47184/2021, постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.05.2022 и постановление Арбитражного суда Уральского округа от 20.10.2022 по тому же делу отменить.

Федеральному государственному бюджетному учреждению «Уральский научно–исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации в удовлетворении заявленных требований отказать.