Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 13 января 2023 г. № 310-ЭС22-12150 по делу № А23-6915/2020 Суд отменил принятые ранее судебные акты и направил дело по иску о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на новое рассмотрение в суд первой инстанции, поскольку судами не исследованы доводы истца о недостаточности дополнительно выделенных медицинской организации объемов медицинской помощи

Резолютивная часть определения объявлена 11.01.2023.

Полный текст определения изготовлен 13.01.2023.

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего судьи Прониной М.В.,

судей Антоновой М.К., Першутова А.Г.,

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационные жалобы акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области на решение Арбитражного суда Калужской области от 19.08.2021 по делу № А23-6915/2020, постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2021 и постановление Арбитражного суда Центрального округа от 05.04.2022 по тому же делу по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужский областной клинический онкологический диспансер» к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 2609-98/34 в 2019 году в размере 207 094 925 рублей 31 копейки,

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице Правительства Калужской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области, министерства здравоохранения Калужской области.

В судебном заседании приняли участие представители:

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – Беленкова А.А., Бологова А.А., Миронов С.А.;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области – Чайка И.В.;

от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужский областной клинический онкологический диспансер» – Горянская Н.А.; Соваков И.Б.;

от Правительства Калужской области – Егорова Ю.Н.;

от министерства здравоохранения Калужской области – Елисеева А.О., Чубуков Ю.В.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Прониной М.В., объяснения представителей акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области, поддержавших доводы кассационных жалоб, возражения представителя государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужский областной клинический онкологический диспансер, а также мнения представителей Правительства Калужской области и министерства здравоохранения Калужской области по кассационным жалобам, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

установила:

между государственным бюджетным учреждением здравоохранения Калужской области «Калужский областной клинический онкологический диспансер» (далее – медицинская организация) и открытым акционерным обществом «Страховая медицинская организация «РОСНО-МС» (правопредшественник акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») (далее – страховая медицинская организация) заключен договор от 01.01.2014 № 2609-98/34 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии которым медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца.

Медицинская организация оказала застрахованным лицам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее – комиссия) объема.

Медицинской организацией были представлены через программный комплекс реестры счетов, на основании которых страховой медицинской организацией были подготовлены акты медико-экономического контроля, согласно которым в оплате оказания специализированной медицинской помощи на сумму 206 584 394,98 руб. отказано в связи с предъявлением к оплате случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии.

Также медицинской организации не оплачена сумма оказания медицинской помощи сверх установленных объемов в размере 510 530,33 руб., выставленная по реестру счетов НМ400003S40001_190865, подлежащая оплате в соответствии с решением (протоколом) комиссии от 29.10.2019 № 14.

Претензией от 10.07.2020 № 576 медицинская организация потребовала от страховой медицинской организации погасить образовавшуюся задолженность.

Данная претензия отклонена письмом от 17.07.2020 № 11-263/р-40/2020 со ссылкой на отсутствие права на оплату медицинской помощи сверх установленных объемов при отсутствии решения комиссии о перераспределении оказания медицинской помощи.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения учреждения в арбитражный суд с настоящим иском.

Решением Арбитражного суда Калужской области от 19.08.2021, оставленным без изменения постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2021 и постановлением Арбитражного суда Центрального округа от 05.04.2022, исковые требования удовлетворены в сумме 204 337 759 рублей 27 копеек (с учетом уточнения исковых требований).

Разрешая спор, суды, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок), приняв во внимание, что единственным основанием отказа в оплате медицинских услуг явилось предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии, а медицинская организация имеет узконаправленную специализацию в лечении пациентов с диагнозом «онкология», признали правомерными требования медицинской организации.

При этом суды исходили из того, что превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа медицинской организации – участнику программы обязательного медицинского страхования в оплате оказанных ею застрахованными гражданам услуг.

Суды указали, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией этого объема не может быть отнесено на финансовые результаты ее деятельности.

Так же судами отмечено, что, несмотря на имеющиеся статистические данные о необходимом ежегодном объеме финансирования, оно выделяется в заведомо меньшем объеме, что фактически нарушает права граждан, предусмотренные Конституцией Российской Федерации, а также Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации».

Между тем судами не учтено следующее.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулирует Закон об ОМС, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Частью 1 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9 статьи 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение о деятельности комиссии) содержится в Приложении № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

Согласно данному Положению комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинский помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение (подпункт 3 пункта 4 Положения о деятельности комиссии).

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения о деятельности комиссии.

Критерии, по которым комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, перечислены в пункте 11 Положения о деятельности комиссии. Соотношение оказанных объемов и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации является одним из критериев распределения объемов медицинской помощи, предусмотренных подпунктом 4 пункта 11 Положения о деятельности комиссии.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относилось к обязанности страховой медицинской организации.

По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40). При этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 30).

Результатом контроля является неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.

Предмет спора по настоящему делу связан со взысканием медицинской организацией со страховой медицинской организации стоимости медицинской помощи, предъявленной в 2019 году к оплате по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Страховой медицинской организацией были подготовлены акты медико-экономического контроля, согласно которым в оплате оказанной специализированной медицинской помощи на сумму 207 094 925 рублей 31 копейка было отказано по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением комиссии (пункт 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи – Приложение 8 к Порядку).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования. В частности, в названном определении судебная коллегия указала на то, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, суды должны были учитывать, что законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС – сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи.

Пунктом 128 Правил ОМС предусматривалось, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля, медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Согласно статье 42 Закона об ОМС (в редакции 2019 года) при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1); территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3); при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Судами не исследован вопрос о том, был ли использован медицинской организацией указанный механизм.

Из материалов дела усматривается, что медицинская организация и страховая медицинская организация неоднократно обращались в комиссию с просьбами об увеличении объемов медицинской помощи. Однако выделенные объемы оказались недостаточными.

Судами не исследованы доводы истца о недостаточности дополнительно выделенных медицинской организации объемов медицинской помощи.

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии, медицинская организация вправе была своевременно обжаловать имевшие место решения комиссии по недостаточному выделению дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Довод представителей министерства здравоохранения Калужской области о том, что комиссия является только совещательным органом, отклоняется.

Согласно пункту 20 Положения о деятельности комиссии решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» решения, действия (бездействие) комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования могут быть оспорены в судебном порядке.

Представитель медицинской организации в судебном заседании пояснил, что фактически в расчет исковой суммы была включена задолженность по оплате медицинской помощи, начиная с 2014 года и по 2019 год. В эти годы объемы медицинской помощи истцу выделялись, но не в полном размере, и эти объемы медицинской помощи направлялись на оплату за предыдущие годы.

Судами оценка данному расчету не дана.

Кроме того, представитель Правительства Калужской области в судебном заседании сообщила, что Правительство Калужской области необоснованно привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, поскольку Правительство Калужской области только утверждает персональный состав комиссии. Решение вопросов, связанных с разработкой, корректировкой территориальной программы ОМС находится в исключительном ведении министерства здравоохранения Калужской области. К участию в деле должна быть привлечена сама комиссия.

В соответствии с частью 1 статьи 291.11 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения Судебной коллегией Верховного Суда Российской Федерации судебных актов в порядке кассационного производства являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов.

С учетом изложенного Судебная коллегия Верховного Суда Российской Федерации полагает, что решение суда первой инстанции, постановление суда апелляционной инстанции и постановление суда кассационной инстанций подлежат отмене на основании части 1 статьи 29111 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, как принятые с существенными нарушениями норм материального права и по неполно исследованным обстоятельствам дела. Дело подлежит передаче на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть правовые позиции, изложенные в настоящем определении, определить процессуальное положение лиц, участвующих в деле, принять законный и обоснованный судебный акт.

Руководствуясь статьями 167, 176, 29111–29115 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

определила:

решение Арбитражного суда Калужской области от 19.08.2021 по делу № А23-6915/2020, постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2021 и постановление Арбитражного суда Центрального округа от 05.04.2022 по тому же делу отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Калужской области.