Приказ Министерства транспорта РФ от 10 декабря 2021 г. № 438 "Об утверждении Порядка проведения предполетного и послеполетного медицинских осмотров членов экипажа гражданского воздушного судна, а также предсменного и послесменного медицинских осмотров диспетчеров управления воздушным движением"

В соответствии с пунктом 7 статьи 53.1 Воздушного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 12, ст. 1383; 2021, N 24, ст. 4226) и пунктом 1 Положения о Министерстве транспорта Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. N 395 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 32, ст. 3342; 2019, N 1, ст. 10), приказываю:

1. Утвердить Порядок проведения предполетного и послеполетного медицинских осмотров членов экипажа гражданского воздушного судна, а также предсменного и послесменного медицинских осмотров диспетчеров управления воздушным движением согласно приложению к настоящему приказу.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 сентября 2022 г. и действует до 1 сентября 2028 г.

Министр

В.Г. Савельев

Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 декабря 2021 г.
Регистрационный № 66543

ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу Минтранса России
от 10 декабря 2021 г. № 438

Порядок проведения предполетного и послеполетного медицинских осмотров членов экипажа гражданского воздушного судна, а также предсменного и послесменного медицинских осмотров диспетчеров управления воздушным движением

I. Общие положения

1. Предполетные (предсменные) медицинские осмотры членов экипажа гражданского воздушного судна (далее - члены экипажей) и диспетчеров управления воздушным движением (далее - диспетчеры УВД) осуществляются в ходе предполетной (предсменной) подготовки к полетам (смене).

Предполетный (предсменный) медицинский осмотр проводится:

членам экипажа воздушного судна; диспетчерам УВД.

2. Послеполетные (послесменные) медицинские осмотры членов экипажа и диспетчеров УВД проводятся по окончании полета (смены) в случаях:

если во время полетной смены члена экипажа или смены диспетчера УВД произошли авиационное происшествие или серьезный инцидент с участием этого члена экипажа,

диспетчера УВД;

если у работодателя, владельца воздушного судна, командира воздушного судна (далее - КВС), старшего диспетчера или уполномоченных должностных лиц органов государственного контроля (надзора) имеются основания полагать, что член экипажа, диспетчер УВД находится на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.

3. Критериями, при наличии хотя бы одного из которых имеются достаточные основания полагать, что член экипажа, диспетчер УВД находится на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения (остаточного явления такого опьянения), являются:

а) запах алкоголя изо рта;

б) запах алкоголя от самого лица;

в) неустойчивость позы и шаткость походки;

г) нарушение речи;

д) резкое изменение окраски кожных покровов лица;

е) поведение, не соответствующее обстановке.

4. Предполетный (предсменный) медицинские осмотры не проводятся:

при выполнении международных полетов воздушных судов с аэродромов, находящихся на территориях иностранных государств, а также при выполнении авиационных работ и других полетов с аэродромов, вертодромов или посадочных площадок, где отсутствует медицинский работник, который имеет право проводить медицинский осмотр. Решение о допуске членов экипажа воздушного судна к полетам принимает КВС;

при дежурстве смен диспетчеров по управлению воздушным движением ограниченной численности (менее 12 человек), а также в отдаленных местностях, где отсутствует медицинский работник, который имеет право проводить медицинский осмотр. Решение о допуске диспетчеров УВД к управлению воздушным движением принимает руководитель полетов (старший диспетчер);

при выполнении особо важных и специальных полетов в период установления и сохранения режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации, связанной с распространением опасной инфекции.

5. Организация проведения предполетных (послеполетных) и предсменных (послесменных) медицинских осмотров возлагается на работодателя, а в отношении членов летного экипажа, выполняющих полеты в целях авиации общего назначения, организация проведения предполетного (послеполетного) медицинского осмотра возлагается на владельца воздушного судна.

6. Предполетные (послеполетные), предсменные (послесменные) медицинские осмотры проводятся медицинскими работниками медицинских организаций или организаций гражданской авиации, при наличии лицензии1 на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по медицинским осмотрам (предполетным, послеполетным, предсменным, послесменным).

7. Предполетный (послеполетный) медицинский осмотр членов экипажей и предсменный (послесменный) медицинский осмотр диспетчеров УВД проводятся в целях выявления признаков состояний и заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей, в том числе алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и остаточных явлений такого опьянения.

8. Предполетный (предсменный) медицинский осмотр проводится при предъявлении медицинскому работнику документа, удостоверяющего личность, а также медицинского заключения врачебно-летной экспертной комиссии или центральной врачебно-летной экспертной комиссии (далее - ВЛЭК ГА, ЦВЛЭК ГА), выданного в порядке, установленном федеральными авиационными правилами, утвержденными в соответствии с пунктом 1 статьи 53.1 Воздушного кодекса Российской Федерации2, в случае прохождения осмотра членом летного экипажа или диспетчером УВД.

В отношении членов летного экипажа, диспетчеров УВД медицинский работник проверяет соблюдение требований, указанных в графе "Особые отметки" бланка медицинского заключения.

9. Предполетный медицинский осмотр члены летного и кабинного экипажа проходят перед началом полетов, но не ранее чем за 2 часа до вылета.

10. Бортинженерам (бортмеханикам), бортпроводникам и бортоператорам, выполняющим особо важные и специальные рейсы (полеты), разрешается проходить предполетный медицинский осмотр не ранее чем за 3,5 часа до вылета.

11. При задержке полета на шесть часов и более или если промежуток времени между двумя частями полетной смены составляет шесть часов и более, предполетный медицинский осмотр проводится повторно.

12. Предполетный медицинский осмотр членов экипажа, выполняющего в течение полетной смены несколько рейсов (полетов), проводится один раз перед первым полетом.

13. Диспетчеры УВД проходят предсменный медицинский осмотр не ранее чем за 1 час перед заступлением на дежурство.

14. В случае заболевания, плохого самочувствия, недостаточного предполетного (предсменного) отдыха, нарушения режима питания члены экипажа, диспетчеры УВД обязаны доложить о своем состоянии КВС (руководителю полетов) и в случае необходимости обратиться за медицинской помощью.

II. Проведение медицинских осмотров

15. Предполетный (предсменный) медицинский осмотр включает:

опрос о самочувствии, жалобах на состояние здоровья, предшествующем отдыхе, качестве сна и питания;

визуальный осмотр с оценкой координации движений и походки, речи, мимики, эмоционального состояния;

осмотр видимых слизистых и кожных покровов;

исследование пульса;

общую термометрию бесконтактным способом.

16. По показаниям проводятся дополнительные исследования:

измерение артериального давления на периферических артериях;

количественное определение алкоголя в выдыхаемом воздухе (при положительном результате обязательным является повторное проведение через 20 минут с использованием прибора индикации алкоголя другого типа);

проведение предварительного химико-токсикологического исследования (экспресс-тестирования) мочи на наличие в организме наркотических и других психоактивных и токсических веществ и их метаболитов при наличии признаков опьянения и отрицательных результатах исследования выдыхаемого воздуха на алкоголь3.

17. Членам экипажей, выполняющим особо важные и специальные полеты (рейсы), в обязательном порядке проводится измерение артериального давления на периферических артериях.

18. При допуске к полетам членов экипажа и диспетчеров УВД к управлению воздушным движением КВС и руководителем полетов (старшим диспетчером) в соответствии с пунктом 3 Порядка проведения предполетного и послеполетного медицинских осмотров членов экипажа, а также предсменного и послесменного медицинских осмотров диспетчеров УВД (далее - Порядок) проводится:

проверка наличия свидетельства авиационного специалиста гражданской авиации, выданного в соответствии с правилами, утвержденными в соответствии с пунктом 1.1 статьи 53 Воздушного кодекса Российской Федерации4, и действующего медицинского заключения;

опрос о самочувствии, жалобах на состояние здоровья, предшествующем отдыхе, качестве сна и питания;

визуальный осмотр с оценкой речи, мимики, эмоционального состояния, походки и координации, состояния видимых слизистых и кожных покровов, наличия запаха алкоголя.

19. По результатам проверок, указанных в пункте 18 настоящего Порядка, принимается решение о допуске членов экипажа к полету с внесением отметки в задание на полет или в случае выполнения полета в целях авиации общего назначения в список лиц, находящихся на борту; руководителем полетов (старшим диспетчером) принимается решение о допуске диспетчеров к управлению воздушным движением.

20. При исследовании пульса определяется его ритм, наполнение, частота в течение 30 секунд с пересчетом на 1 минуту. Нормальная частота ритмичного пульса, при которой члены экипажа допускаются к полетам, диспетчеры УВД к дежурству, не более 90 ударов в минуту и не менее 60 ударов в минуту.

Когда частота пульса, выходящая за вышеуказанные пределы, является индивидуальным вариантом нормы, допуск к полетам, управлению воздушным движением осуществляется на основании записи об этом председателя ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) на оборотной стороне медицинского заключения в разделе "Особые отметки".

21. Члены экипажа допускаются к полетам, диспетчеры УВД к управлению воздушным движением при артериальном давлении не более 140/90 миллиметров ртутного столба и не менее 100/60 миллиметров ртутного столба.

Когда величина артериального давления, выходящая за вышеуказанные пределы, является индивидуальным вариантом нормы, допуск к полетам, управлению воздушным движением осуществляется на основании записи об этом председателя ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) на оборотной стороне медицинского заключения в разделе "Особые отметки".

22. В случае выявления у работника отклонения величины пульса и/или артериального давления для исключения его случайного характера проводится повторное исследование (не более двух раз с интервалом 15-20 минут).

23. Проведение предполетных (пред сменных) медицинских осмотров допускается с использованием программно-аппаратных комплексов, осуществляющих в реальном времени экспресс-анализ показаний частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела, определение содержания алкоголя в выдыхаемом воздухе, обеспечивающих автоматизированную дистанционную передачу информации о состоянии здоровья работников.

При проведении медицинского осмотра в автоматическом режиме должна быть обеспечена идентификация личности члена экипажа воздушного судна или диспетчера УВД.

24. В случае несогласия члена экипажа, диспетчера УВД с результатами автоматизированного медицинского осмотра повторный медицинский осмотр проводится медицинским работником.

25. Послеполетный (послесменный) медицинский осмотр проводится в объеме предполетного (предсменного) медицинского осмотра с обязательным проведением предварительного химико-токсикологического исследования (экспресс-тестирования) мочи на наличие в организме наркотических и других психоактивных и токсических веществ и их метаболитов.

26. Причинами отстранения от полета, управления воздушным движением являются наличие признаков:

острого заболевания, обострения хронического заболевания, утомления;

алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения (более 0,16 милиграмма на 1 литр выдыхаемого воздуха), остаточных явлений такого опьянения и фактов употребления алкоголя (более 0,05, менее 0,16 милиграмма на 1 литр выдыхаемого воздуха), зафиксированных при количественном определении алкоголя в выдыхаемом воздухе;

наличие в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, новых потенциально опасных психоактивных веществ или одурманивающих веществ;

нарушения режима рабочего времени и времени отдыха членов экипажей воздушных судов гражданской авиации, установленного положением, утвержденным в соответствии со статьей 329 Трудового кодекса Российской Федерации5.

27. В случае выявления по результатам проведения предполетного или послеполетного медицинского осмотра члена экипажа гражданского воздушного судна либо предсменного или послесменного медицинского осмотра диспетчера УВД признаков состояния опьянения, фактов употребления алкоголя, наличия в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, новых потенциально опасных психоактивных веществ или одурманивающих веществ указанные лица отстраняются от работы и направляются работодателем в течение двух часов (до 2 часов) с момента отстранения от работы на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или токсического) в медицинские организации либо их обособленные подразделения, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по медицинскому освидетельствованию на состояние опьянения6 (алкогольного, наркотического или иного токсического) (рекомендуемый образец направления приведен в приложении N 1 к настоящему Порядку) с обязательным проведением подтверждающих химико-токсикологических исследований образца биологической жидкости на наличие наркотических средств и психоактивных веществ, а также алкоголя независимо от результатов исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя.

28. При отстранении члена экипажа от полета или диспетчера УВД от управления воздушным движением при выявлении у них признаков алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения или остаточных явлений такого опьянения, фактов употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, новых потенциально опасных психоактивных веществ или одурманивающих веществ, медицинский работник, проводивший предполетный (предсменный) медицинский осмотр, обязан сообщить данную информацию с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности, принадлежности к конкретной организации гражданской авиации, даты и времени отстранения, номер рейса, от которого был отстранен член экипажа, или номер смены при отстранении диспетчера УВД от дежурства:

работодателю;

в уполномоченный орган, осуществляющий функции по оказанию государственных услуг в сфере гражданской авиации7, и территориальные органы уполномоченного органа, осуществляющего функции по государственному контролю (надзору) в области гражданской авиации8.

III. Оформление документации

29. Результаты проведенных предполетных (послеполетных), предсменных (послесменных) медицинских осмотров вносятся в Журнал предполетного (послеполетного), предсменного (послесменного) медицинского осмотра (рекомендуемые образцы приведены в приложениях N 2 и N 3 к настоящему Порядку).

30. Журнал предполетного (послеполетного), предсменного (послесменного) медицинского осмотра ведется в бумажном или в электронном виде.

Бумажный вариант пронумеровывается, прошивается, подписывается руководителем медицинской организации (обособленных подразделений) и скрепляется печатью.

Электронный вариант журнала подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью руководителя медицинской организации или организации, структурным подразделением которой является здравпункт, либо лица, уполномоченного руководителем организации действовать от имени организации.

31. Записи в журнале ведет медицинский работник, проводящий осмотр, при этом заполнению подлежат все графы журнала.

При отсутствии в ходе медицинского осмотра объективных признаков заболевания, утомления и нарушения предполетного (предсменного) режима отдыха медицинский работник делает запись о допуске к полету, управлению воздушным движением, заверяет простой электронной подписью или расписывается.

Наличие или отсутствие жалоб у члена экипажа, диспетчера УВД заверяется его подписью (или простой электронной подписью).

32. После прохождения предполетного медицинского осмотра последним членом экипажа медицинский работник, проводящий осмотр, в задание на полет или в случае выполнения экипажем полета в целях авиации общего назначения в список лиц, находящихся на борту, вносит следующие сведения:

наименование медицинской организации, проводившей осмотр;

число, месяц, часы и минуты (время местное, всемирное - в случае международных рейсов);

количество членов экипажа, допущенных к полету.

Медицинский работник после внесения сведений ставит в задании на полет или списке лиц, находящихся на борту, свою подпись.

Медицинский работник, проводящий осмотр, не имеет права делать дополнительные записи или исправления в задании на полет или в списке лиц, находящихся на борту.

Для задания на полет или списка лиц, находящихся на борту, в электронной форме указанные в пункте 32 настоящего Порядка сведения о прохождении предполетного медицинского осмотра вносятся КВС.

33. В случае отстранения от полета, управления воздушным движением при наличии жалоб, заболевания, утомления, недостаточного предполетного (предсменного) отдыха, нарушения режима питания, обнаружения признаков состояния опьянения, фактов употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, новых потенциально опасных психоактивных, одурманивающих или иных вызывающих опьянение веществ медицинский работник, проводящий осмотр:

делает запись в Журнале отстранения от полетов (дежурства) (рекомендуемый образец приведен в приложении N 4 к настоящему Порядку);

выдает справку об отстранении от полета (дежурства) (рекомендуемый образец приведен в приложении N 5 к настоящему Порядку);

информирует КВС (руководителя полетов, старшего диспетчера), работодателя и выдавшую медицинское заключение ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА).

34. При наличии признаков заболевания член экипажа, диспетчер УВД направляется в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи.

35. Сведения о результатах проведенных предполетных (послеполетных) медицинских осмотрах членов летных экипажей и предсменных (послесменных) медицинских осмотрах диспетчеров УВД передаются в автоматизированную централизованную базу персональных данных, касающихся состояния здоровья членов летного экипажа гражданского воздушного судна и диспетчеров УВД9.

Сведения о количестве проведенных медицинских осмотров, количестве и причинах отстранений от полета (дежурства) представляются в ЦВЛЭК ГА ежегодно до 1 февраля.

36. Сведения о проведенных предполетных и послеполетных медицинских осмотрах членов летного экипажа гражданского воздушного судна, а также результаты предсменных и послесменных медицинских осмотров диспетчеров УВД в соответствии с пунктом 4 статьи 53.1 Воздушного кодекса Российской Федерации10 передаются медицинскими организациями, осуществляющими проведение предполетных (послеполетных) медицинских осмотров членов экипажей гражданских воздушных судов и предсменных (послесменных) медицинских осмотров диспетчеров УВД, во ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) и должны учитываться при проведении обязательного медицинского освидетельствования членов летного экипажа гражданского воздушного судна и диспетчеров УВД.

------------------------------

1 Пункт 46 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716).

2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 12, ст. 1383; 2021, N 24, ст. 4226.

3 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 января 2006 г. N 40 "Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ" (зарегистрирован Минюстом России 26 февраля 2006 г., регистрационный N 7544).

4 Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 12, ст. 1383; 2013, N 23, ст. 2882.

5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2006, N 27, ст. 2878.

6 Пункт 8 статьи 53.1 Воздушного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 12, ст. 1383; 2021, N 24, ст. 4226).

7 Пункт 1 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. N 396 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 32, ст. 3343; 2010, N 6, ст. 652).

8 Пункт 1 Положения о Федеральной службе по надзору в сфере транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. N 398 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 32, ст. 3345; 2021, N 40, ст. 6823).

9 Пункт 2 статьи 53.3 Воздушного кодекса Российской Федерации от 19 марта 1997 г. N 60-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 12, ст. 1383; 2021, N 24, ст. 4226).

10 Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 12, ст. 1383; 2021, N 24, ст. 4226.

------------------------------

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Порядку
(рекомендуемый образец)

НАПРАВЛЕНИЕ на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) с обязательным проведением подтверждающих химико-токсикологических исследований образца биологической жидкости (мочи) на наличие алкоголя, наркотических средств, психоактивных и токсических веществ
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, направляемого на медицинское освидетельствование __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
2. Место работы, должность __________________________________________________ __________________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ________________________________ __________________________________________________________________________
4. Дата и время (московское) выдачи направления _______________________________ __________________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, выдавшего направление __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Подпись должностного лица, выдавшего направление
М.П. (при наличии)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Порядку
(рекомендуемый образец)

ЖУРНАЛ N ________
ПРЕДПОЛЕТНОГО (ПОСЛЕПОЛЕТНОГО) МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖЕЙ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ

Организация ________________________

Структурное подразделение ____________

Начало ведения журнала _______________

Окончание ведения журнала ____________

Номер по порядку	Дата и время осмотра, ч, мин.	Фамилия, инициалы	Должность	Номер рейса по вылету	Дата и время вылета (план), ч, мин.	Номер борта	Дата и время последнего прилета, ч, мин.
1	2	3	4	5	6	7	8

Жалобы	Подпись члена экипажа (ЭП)	Частота пульса	Температура	Состояние слизистых и зева		По показаниям		Заключение (допущен/ не допущен)	Должность и подпись медицинского работника (ЭП)
					определение алкоголя	экспресс-тестирование	артериальное давление
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

В этой книге пронумеровано и прошнуровано ______________ страниц и опечатано печатью
(прописью)
М.П. (при наличии) __________ ________ __________________ или Сведения о сертификате ЭП
должность, подпись, расшифровка подписи
"__"_______________ 20__ г.

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Порядку
(рекомендуемый образец)

ЖУРНАЛ N ______
ПРЕДСМЕННОГО (ПОСЛЕСМЕННОГО) МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ДИСПЕТЧЕРОВ УВД

Организация __________________________

Структурное подразделение _______ наборы реагентов

Начало ведения журнала _________________________

Окончание ведения журнала _______________________

Номер по порядку	Дата и время осмотра, ч, мин.	Фамилия, инициалы	Должность	Жалобы	Подпись диспетчера (ЭП)
1	2	3	4	5	6

Частота пульса	Температура	Состояние слизистых и зева	По показаниям			Заключение	Должность и подпись
			определение алкоголя	экспресс-тестирование	артериальное давление		медицинского работника (ЭП)
7	8	9	10	11	12	13	14

В этой книге пронумеровано и прошнуровано ______________ страниц и опечатано
(прописью)
М.П. (при наличии) __________ ________ __________________ или Сведения о сертификате ЭП
должность, подпись, расшифровка подписи
"__"_______________ 20__ г.

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Порядку
(рекомендуемый образец)

ЖУРНАЛ N _____
ОТСТРАНЕНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ (ДЕЖУРСТВ)

Организация ______________________

Структурное подразделение __________

Начало ведения журнала ______________

Окончание ведения журнала _____________

Номер по порядку	Дата и время осмотра, ч, мин.	Фамилия, имя, отчество	Должность	Наименование организации или подразделения	Причина отстранения от полетов (дежурств)	Должность и подпись медицинского работника (ЭП)
1	2	3	4	5	6	7

Куда направлен отстраненный	Когда и кому сообщено об отстранении	Когда и кем допущен к летной работе (дежурству)
8	9	10

В этой книге пронумеровано и прошнуровано ______________ страниц и опечатано
(прописью)
М.П. (при наличии) __________ ________ __________________ или Сведения о сертификате ЭП
должность, подпись, расшифровка подписи
"__"_______________ 20__ г.

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к Порядку
(рекомендуемый образец)

СПРАВКА N ____ ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)     Штамп медицинского учреждения     __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, наименование организации или структурного подразделения) отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском осмотре     "__"___________ 20___ г. ____ ч ____ мин.     Предварительный диагноз __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________     Краткие объективные данные __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________     Дата явки к врачу __________________________________________ "__"_______ 20__ г. (наименование медицинской организации)
_____________________	_______________________	_________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
"__"___________ 20__ г. М.П. (при наличии)