Письмо Министерства экономического развития РФ от 22 августа 2008 г. № Д04-1865 “О критериях для определения эффективности работы страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования”

Справка

Минэкономразвития России рассмотрело обращение председателя Свердловского регионального отделения общероссийской общественной организации "ОПОРА РОССИИ" Е.П. Артюха по вопросу о критериях для определения эффективности работы страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования и сообщает.

В соответствии с положениями части 4 статьи 28 Федерального закона N 94-ФЗ, при оценке и сопоставлении заявок на участие в конкурсе должны анализироваться и оцениваться показатели, характеризующие:

1) квалификацию участника конкурса,

2) предложение участника конкурса по реализации страховой услуги на территории заказчика,

3) оценку исполнения контракта по предоставлению услуги страхования.

При этом каждой группе показателей может быть присвоен весовой коэффициент. Например, группа 1 весовой - коэффициент 0,4; группа 2 - 0,3; группа 3 - 0,3.

По мнению Минэкономразвития России, группа показателей (1), отражающая квалификацию участника, должна учитывать:

опыт работы участника в системе ОМС:

квалификацию персонала,

возможность применения технологий, обеспечивающих предоставление информационных услуг застрахованным гражданам.

В качестве показателей, характеризующих квалификацию участника конкурса, целесообразно использовать следующие критерии:

опыт работы участника в системе ОМС, в т.ч. продолжительность работы страховой компании в системе ОМС; количество субъектов Российской Федерации, где страховая компания обеспечивает ОМС неработающего населения; количество граждан, которые застрахованы страховой компанией по ОМС;

квалификация персонала, в т.ч. доля штатных экспертов, прошедших специальную подготовку по экспертизе качества медицинской помощи ОМС, среди штатных экспертов страховой компании; доля удовлетворенных судебных исков по защите прав застрахованных (в том числе регрессных исков); доля социологических исследований;

возможность применения технологий, обеспечивающих предоставление информационных услуг застрахованным гражданам, в т.ч.: наличие у страховой компании сайта в сети Интернет с возможностью предоставления информационных услуг застрахованным гражданам в режиме двухстороннего обмена; количество территорий страхования, где застрахованные граждане могут воспользоваться услугами консультационно-диспетчерской службы.

При этом, критерии должны иметь количественное значение или предполагать экспертную оценку.

Группа показателей (2) характеризует страховую услугу на территории конкурса и позволяет сформулировать предложения конкурсанта для обеспечения качества этой услуги.

Свойства услуги страхования по ОМС можно выразить через набор критериев:

1. доступность пунктов выдачи полисов на территории конкурса (лота), в т.ч.: в центрах муниципальных округов удаленность не более ___ км; в городских и сельских поселениях с численность от 10 тыс. человек - не более ___ км; автоматизированные рабочие места из расчета ___ чел. на 50 тыс. застрахованных граждан; курьерская доставка и т.д.

(Необходимо отметить, что указанные критериальные оценки зависят от территории страхования.);

2. формы работы по информированию застрахованных граждан, в т.ч.:

использование средств массовой информации (количество публикаций в год);

наглядная агитация в лечебно-профилактических учреждениях, местах выдачи полисов (количество стендов, плакатов);

раздаточные информационные материалы (совокупный тираж на 100 тыс. застрахованных граждан);

возможности диалога с застрахованными гражданами на сайте (да/нет);

3. количество специалистов, участвующих в организации работы по защите прав застрахованных на территории страхования в расчете на 1000 застрахованных граждан;

4. объемы экспертиз качества медицинской помощи, которые страховая компания гарантирует проводить на территории страхования, в т.ч.:

    по стационарной помощи         ________%,
    по амбулаторной помощи         ________%,
    по стационарозамещающей помощи ________%.

5. объемы экспертиз качества медицинской помощи, которые страховая компания обеспечила в отчетном периоде (по данным формы ПГ, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2 июня 2006 г. N 64), в т.ч.:

    по стационарной помощи         ________%,
    по амбулаторной помощи         ________%,
    по стационарозамещающей помощи ________%.

6. сроки адаптации программных средств, обеспечивающих взаимодействие:

с лечебно-профилактическими учреждениями,

с территориальными фондами обязательного медицинского страхования;

7. доля застрахованных граждан, которая будет привлечена к участию в социологических исследованиях, направленных на изучение удовлетворенности застрахованных;

8. прогнозный расчет объемов медицинской помощи по профилям амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи для жителей территорий страхования на основе территориальной программы государственных гарантий в части ОМС.

Показатель группы (3) оценивает степень добросовестности страховой компании в отношении исполнения условий контракта.

Для оценки добросовестности предлагается использовать показатель наличия штрафов, который содержится в финансовой отчетности.

Оценка может быть следующей:

- нарушений нет - 10 баллов,

- нарушения есть -10 баллов ( минус ),

- информация отсутствует - 0 баллов (ноль).

Показатели группы (3) включаются в контракт в качестве условий выполнения контракта.

В качестве системы оценки целесообразно использовать следующую модель.

1. Оценка показателей, характеризующая квалификацию участника конкурса (данные, представленные участником конкурса, сводятся в таблицу)

Используется рейтинговый метод оценки.

Участники ранжируются по каждому из показателей в направлении его ухудшения, определяется ранг, затем производится суммирование рангов. Итоговый показатель (Р1) для каждого конкурсанта по данной группе рассчитывается с учетом весового коэффициента.

Оценка показателей, характеризующих качество предлагаемой услуги.

Используется рейтинговый метод оценки. Система оценки модифицируется в зависимости от критерия:

1) По критерию 1 выставляется 1 балл за каждый пункт предложения, итоговый балл - рейтинг суммы баллов.

2) По критериям 2, 4, 5 и 6 производится ранжирование по каждому пункту предложения, итоговый балл - сумма рейтинговых мест.

3) По критериям 3 и 7 производится ранжирование по представленным данным.

4) Критерий 8 подразумевает экспертную оценку степени соответствия - высокую или низкую, которая должна быть переведена в баллы.

Итоговая оценка по группе показателей 2 (Р2) - сумма баллов по всем критериям с учетом весового коэффициента.

Оценка по показателю группы 3 (РЗ) - весовой коэффициент, умноженный на балл, выставленный экспертами.

Итоговая оценка: Р = Р1 + Р2 + РЗ.

Таким образом, система показателей включает:

объективные показатели результативности работы компании в области ОМС (группа 1);

условия и качество страховой услуги, которые конкурсант предлагает на данной территории (группа 2);

оценку исполнения заявленных обещаний (группа 3).

Предлагаемые критерии носят рекомендательный характер. Более формализованный подход может быть применен с использованием критериев, изложенных в отчетной форме ПГ, упомянутой в тексте письма.

Письмо Министерства экономического развития РФ от 22 августа 2008 г. N Д04-1865 “О критериях для определения эффективности работы страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования”

Текст письма официально опубликован не был