(1).jpg)
Приказ Федерального фонда ОМС от 14 августа 2008 г. № 175 «Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения № ПГ и инструкции по ее заполнению»
По заключению Минюста РФ от 24 сентября 2008 г. N 01/9639-АС настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации
С целью совершенствования информационно-аналитической базы по организации защиты прав граждан и контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования приказываю:
1. Утвердить форму ведомственного статистического наблюдения N ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования» (приложение N 1) и инструкцию по заполнению формы (приложение N 2) ведомственного статистического наблюдения «Организации защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования».
2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственного статистического наблюдения N ПГ, начиная с отчета за 3 квартал 2008 года.
3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (С.Г. Кравчук) совместно с Управлением информационно-аналитических технологий (А.А. Попова) обеспечить прием и обработку формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ. Сбор, анализ и хранение информации по форме N ПГ возложить на Отдел организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Е.Н. Чистова).
4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС принять к исполнению утвержденные настоящим приказом форму ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкцию по ее заполнению и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей статистической информации в установленные сроки.
5. Считать утратившим силу приказ Федерального фонда ОМС от 02.06.2006 N 64 «Об утверждении формы ведомственного статистического п наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению».
6. Контроль за исполнением, настоящего приказа возложить на заместителя директора Е.Н. Сучкову.
| И.о. директора | Д.В. Рейхарт |
Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 14 августа 2008 г. N 175
Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе
обязательного медицинского страхования
за январь- ____________________200___
(нарастающим итогом)
Наименование организации________________________________________________ Почтовый адрес__________________________________________________________
| Представляют | Сроки представления | Форма N ПГ | |
|---|---|---|---|
| СМО и филиалы ТФОМС - исполнительной дирекции ТФОМС | В сроки, установленные исполнительной дирекцией ТФОМС | Утверждена приказом ФОМС От ____ N_____ | |
| Исполнительная дирекция ТФОМС - Федеральному фонду ОМС | Не позднее 45 дней после отчетного периода, за год - 15 марта после отчетного года | Квартальная |
Обращения граждан
Таблица 1.1.
| Виды обращений | N стр. | Количество поступивших обращений за отчетный период | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ТФОМС | СМО | |||||||
| Устных | Письменных | Всего | Устных | Письменных | Всего | Итого | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Всего обращений: | 1 | |||||||
| В т.ч. по телефону «горячей линии» | 1.1 | X | X | |||||
| Жалобы | 2 | |||||||
| Заявлений всего: в т.ч.: | 3 | . | ||||||
| о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной территориальной программой государственных гарантий | 3.1 | |||||||
| в т.ч. утвержденной территориальной программой ОМС | 3.1.1. | |||||||
| о выдаче и обмене страхового медицинского полиса | 3.2 | |||||||
| другие | 3.3 | |||||||
| Обращения за консультацией (разъяснением) | 4 | |||||||
| Об обеспечении полисами ОМС | 4.1 | |||||||
| Выбор ЛПУ в системе ОМС | 4.2 | |||||||
| Выбор врача | 4.3 | |||||||
| Выбор СМО | 4.4 | |||||||
| Организация работы ЛПУ | 4.5 | |||||||
| Санитарно-гигиеническое состояния ЛПУ | 4.6 | |||||||
| Этика и деонтология медицинских работников | 4.7 | |||||||
| КМП | 4.8 | |||||||
| Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи | 4.9 | |||||||
| Отказ в медицинской помощи по программе ОМС | 4.10 | |||||||
| Взимание денежных средств | 4.11 | |||||||
| Предложения | 5 | |||||||
Жалобы и их причины
Таблица 1.2
| Причины жалоб | N стр. | Количество жалоб за отчетный период, в т.ч.: | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Письменных | Устных | Из них обоснованных | ||||||||
| ТФОМС | СМО | Всего | ТФОМС | СМО | Всего | ТФОМС | СМО | Всего | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Поступило жалоб | 1 | |||||||||
| Причин, указанных в жалобах, всего, в т.ч.: | 2 | |||||||||
| обеспечение полисами ОМС | 3 | |||||||||
| выбор ЛПУ в системе ОМС - всего, из них: | 4 | |||||||||
| на территории страхования | 4.1 | |||||||||
| вне территории страхования | 4.2 | |||||||||
| выбор врача | 5 | |||||||||
| выбор СМО | 6 | |||||||||
| организация работы ЛПУ | 7 | |||||||||
| санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ | 8 | |||||||||
| этика и деонтология медицинских работников | 9 | |||||||||
| КМП | 10 | |||||||||
| Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.: | 11 | |||||||||
| Стационарной медицинской помощи | 11.1 | |||||||||
| Стационарозамещающей медицинской помощи | 11.2 | |||||||||
| Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | 11.3 | |||||||||
| отказ в медицинской помощи по программе ОМС всего, из них: | 12 | |||||||||
| на территории страхования | 12.1 | |||||||||
| вне территории страхования | 12.2 | |||||||||
| взимание денежных средств за мед. помощь по программе ОМС всего, из них: | 13 | |||||||||
| на территории страхования | 13.1 | |||||||||
| вне территории страхования | 13.2 | |||||||||
| Прочие причины | 14 | |||||||||
Досудебная защита прав граждан
Таблица 2.1
| N стр. | Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Количество случаев, всего | Из них удовлетворено | Из них с материальным возмещением | Сумма возмещения (в рублях) | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| ТФОМС | 1 | ||||
| СМО | 2 | ||||
| Итого | 3 | ||||
Судебная защита прав граждан
Таблица 2.2
| Лица, обратившиеся за защитой прав граждан | N стр. | Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке | Сумма возмещения по удовлетворенным искам (в рублях) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Дел в производстве на качало отчетного периода | Подано исков за отчетный период | Количество рассмотренных исков | Всего | в т.ч. | ||||||
| Всего | в т.ч. | с материальным возмещением | С моральным вредом | |||||||
| Отказано | Удовлетворено | Прекращено дел | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Пациент | 1 | |||||||||
| ТФОМС | 2 | |||||||||
| СМО | 3 | |||||||||
| Страхователь | 4 | |||||||||
| Другие | 5 | |||||||||
| Итого | 6 | |||||||||
Основные причины обращений, признанных обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан
Таблица 2.3
| Причины обращений, признанных обоснованными | N стр. | Спорные случаи, разрешены и удовлетворены в досудебном порядке | Спорные случаи, рассмотренные и удовлетворенные в судебном порядке по инициативе | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ТФОМС | СМО | ТФОМС | СМО | Пациента | Страхователя | Других истцов | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Обоснованных обращений | 1 | |||||||
| Причин всего, в т.ч.: | 2 | |||||||
| обеспечение полисами ОМС | 3 | |||||||
| выбор ЛПУ в системе ОМС - всего, из них: | 4 | |||||||
| на территории страхования | 4.1 | |||||||
| вне территории страхования | 4.2 | |||||||
| выбор врача | 5 | |||||||
| выбор СМО | 6 | |||||||
| организация работы ЛПУ | 7 | |||||||
| санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ | 8 | |||||||
| этика и деонтология медицинских работников | 9 | |||||||
| КМП | 10 | |||||||
| Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.: | 11 | |||||||
| в стационаре | 11.1 | |||||||
| в стационарозамещающем учреждении | 11.2 | |||||||
| в амбулаторно-поликлиническом учреждении | 11.3 | |||||||
| отказ в медицинской помощи по программе ОМС всего, из них: | 12 | |||||||
| на территории страхования | 12.1 | |||||||
| вне территории страхования | 12.2 | |||||||
| взимание денежных средств за мед. помощь по программе ОМС всего, из них: | 13 | |||||||
| на территории страхования | 13.1 | |||||||
| вне территории страхования | 13.2 | |||||||
| Прочие причины | 14 | |||||||
Результаты медико-экономического контроля
Таблица 3.1
| N стр. | ТФОМС | СМО | Итого | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | Стационарной медицинской помощи | Стационарозамещающей медицинской помощи | Всего | Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | Стационарной медицинской помощи | Стационарозамещающей медицинской помощи | Всего | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС | 1 | |||||||||
| Выявлено нарушений всего, в том числе: | 2 | |||||||||
| правильность оформления реестров счетов | 2.1 | |||||||||
| принадлежность застрахованных к СМО | 2.2 | |||||||||
| определение кода услуги или шифра МКБ | 2.3 | |||||||||
| включение в реестр счетов видов медицинской деятельности, не входящих в территориальную программу ОМС | 2.4 | |||||||||
| включение в реестр счетов не лицензированных видов медицинской деятельности | 2.5 | |||||||||
| применение тарифа, не соответствующего утвержденному | 2.6 | |||||||||
| необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей | 2.7 | |||||||||
| повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги | 2.8 | |||||||||
| другие нарушения | 2.9 | |||||||||
Результаты медико-экономической экспертизы
Таблица 3.2
| N стр. | ТФОМС | СМО | Итого | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Эксперты - организаторы | Эксперты - организаторы | |||||||||
| Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | Стационарной медицинской помощи | Стационарозамещающей медицинской помощи | Всего | Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | Стационарной медицинской помощи | Стационарозамещающей медицинской помощи | Всего | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Количество актов по медико-экономическим экспертизам | 1 | |||||||||
| Проведено медико-экономических экспертиз по страховым случаям | 2 | |||||||||
| Выявлено нарушений всего, в т.ч.: | 3 | |||||||||
| Необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения (количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней) | 3.1 | |||||||||
| Выставление счета за неоказанные медицинские услуги (включение в счет фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией). | 3.2 | |||||||||
| Отсутствие первичной документации без уважительных причин | 3.3 | |||||||||
| Дефекты оформления первичной документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи. | 3.4 | |||||||||
| Прочие причины | 3.5 | |||||||||
Результаты экспертизы качества медицинской помощи (штатными специалистами)
Таблица 3.3
| N стр. | Эксперты качества медицинской помощи ТФОМС | Эксперты качества медицинской помощи СМО | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь | Стационарная медицинская помощь | Стационарозамещающая медицинская помощь | Всего | Амбулаторно-поликлиническая медицинская | Стационарная медицинская помощь | Стационарозамещающая медицинская | Всего | Итого | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Проведено ЭКМП | 1 | |||||||||
| Количество экспертных случаев | 2 | |||||||||
| Плановых, из них: | 3 | |||||||||
| тематических | 3.1 | |||||||||
| очных | 3.2 | |||||||||
| Целевых в т.ч.: | 4 | |||||||||
| очных | 4.1 | |||||||||
| по обращениям застрахованных и их представителей или страхователя | 4.2 | |||||||||
| повторных (метаэкспертиз) | 4.3 | |||||||||
| Выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего КМП всего, в т.ч.: | 5 | |||||||||
| оказание медицинской помощи ненадлежащего качества | 5.1 | |||||||||
| необоснованная госпитализация | 5.2 | |||||||||
| необоснованное ограничение доступности медицинской помощи | 5.3 | |||||||||
| повторное обоснованное обращение пациента | 5.4 | |||||||||
| нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи | 5.5 | |||||||||
| непрофильная госпитализация | 5.6 | |||||||||
| взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС | 5.7 | |||||||||
| нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ | 5.8 | |||||||||
| другое | 6 | |||||||||
Результаты экспертизы качества медицинской помощи (внештатными специалистами)
Таблица 3.4
| N стр. | Эксперты качества медицинской помощи ТФОМС | Эксперты качества медицинской помощи СМО | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь | Стационарная медицинская помощь | Стационарозамещающая медицинская помощь | Всего | Амбулаторно-поликлиническая медицинская | Стационарная медицинская помощь | Стационарозамещающая медицинская | Всего | Итого | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Проведено ЭКМП | 1 | |||||||||
| Количество экспертных случаев | 2 | |||||||||
| Плановых из них: | 3 | |||||||||
| тематических | 3.1 | |||||||||
| очных | 3.2 | |||||||||
| Целевых, в т.ч.: | 4 | |||||||||
| очных | 4.1 | |||||||||
| По обращениям застрахованных и их представителей или страхователя | 4.2 | |||||||||
| повторных (метаэкспертиз) | 4.3 | |||||||||
| Выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего КМП всего, в т.ч.: | 5 | |||||||||
| оказание медицинской помощи ненадлежащего качества | 5.1 | |||||||||
| необоснованная госпитализация | 5.2 | |||||||||
| необоснованное ограничение доступности медицинской помощи | 5.3 | |||||||||
| повторное обоснованное обращение пациента | 5.4 | |||||||||
| нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи | 5.5 | |||||||||
| непрофильная госпитализация | 5.6 | |||||||||
| взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС | 5.7 | |||||||||
| нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ | 5.8 | |||||||||
| другое | 6 | |||||||||
Результаты медико-экономического контроля при межтерриториальных взаиморасчетах
Таблица 4.1
| N стр. | ТФОМС | СМО | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | Стационарной медицинской помощи | Стационарозамещающей медицинской помощи | Всего | Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | Стационарной медицинской помощи | Стационарозамещающей медицинской помощи | Всего | Итого | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС | 1 | |||||||||
| Выявлено нарушений всего, в том числе: | 2 | |||||||||
| правильность оформления реестров счетов | 2.1 | |||||||||
| принадлежность застрахованных к СМО | 2.2 | |||||||||
| определение кода услуги или шифра МКБ | 2.3 | |||||||||
| включение в реестр счетов услуг, не входящих в территориальную программу ОМС | 2.4 | |||||||||
| включение в реестр счетов не лицензированных видов медицинской деятельности | 2.5 | |||||||||
| применение тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения | 2.6 | |||||||||
| необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей | 2.7 | |||||||||
| повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги | 2.8 | |||||||||
| другие нарушения | 2.9 | |||||||||
Результаты медико-экономической экспертизы при межтерриториальных взаиморасчетах
Таблица 4.2
| N стр. | ТФОМС | СМО | Итого | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Эксперты - организаторы | Эксперты - организаторы | |||||||||
| Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | Стационарной медицинской помощи | Стационарозамещающей медицинской помощи | Всего | Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | Стационарной медицинской помощи | Стационарозамещающей медицинской помощи | Всего | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Количество актов по медико-экономическим экспертизам | 1 | |||||||||
| Проведено медико-экономических экспертиз по страховым случаям | 2 | |||||||||
| Выявлено нарушений всего, в т.ч.: | 3 | |||||||||
| Необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения (количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней) | 3.1 | |||||||||
| Выставление счета за неоказанные медицинские услуги (включение в счет фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией). | 3.2 | |||||||||
| Отсутствие первичной документации без уважительных причин | 3.3 | |||||||||
| Дефекты оформления первичной документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи. | 3.4 | |||||||||
| Прочие причины | 3.5 | |||||||||
Результаты экспертизы качества медицинской помощи при межтерриториальных взаиморасчетах
Таблица 4.3
| N стр. | Эксперты качества медицинской помощи ТФОМС | Эксперты качества медицинской помощи СМО | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь | Стационарная медицинская помощь | Стационарозамещающая медицинская помощь | Всего | Амбулаторно-поликлиническая медицинская | Стационарная медицинская помощь | Стационарозамещающая медицинская помощь | Всего | Итого | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Проведено ЭКМП | 1 | |||||||||
| Количество экспертных случаев | 2 | |||||||||
| Плановых, из них: | 3 | |||||||||
| тематических | 3.1 | |||||||||
| очных | 3.2 | |||||||||
| Целевых в т.ч.: | 4 | |||||||||
| очных | 4.1 | |||||||||
| по обращениям застрахованных и их представителей или страхователя | 4.2 | |||||||||
| повторных (метаэкспертиз) | 4.3 | |||||||||
| Выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего КМП всего, в т.ч.: | 5 | |||||||||
| оказание медицинской помощи ненадлежащего качества | 5.1 | |||||||||
| необоснованная госпитализация | 5.2 | |||||||||
| необоснованное ограничение доступности медицинской помощи | 5.3 | |||||||||
| повторное обоснованное обращение пациента | 5.4 | |||||||||
| нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи | 5.5 | |||||||||
| непрофильная госпитализация | 5.6 | |||||||||
| взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС | 5.7 | |||||||||
| нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ | 5.8 | |||||||||
| другое | 6 | |||||||||
Финансовые результаты контроля объемов и качества медицинской помощи
Таблица 5
| N стр. | ТФОМС | СМО | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь | Стационарная медицинская помощь | Стационарозамещающая медицинская помощь | Всего | Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь | Стационарная медицинская помощь | Стационарозамещающая медицинская помощь | Всего | Итого | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, МЭК, МЭЭ на начало отчетного периода | 1 | |||||||||
| Сумма средств, выставленная ЛПУ по счетам-фактурам, за оказанные медицинские услуги (руб.) | 2 | |||||||||
| Сумма средств по счетам не принятых к оплате по результатам МЭК и МЭЭ(руб.) всего, в т.ч.: | 3 | |||||||||
| по результатам МЭК | 3.1 | |||||||||
| по результатам МЭЭ | 3.2 | |||||||||
| Удержано средств по результатам ЭКМП | 4 | |||||||||
| Использовано удержанных средств всего, из них направлено: | 5 | |||||||||
| На ликвидацию причин ненадлежащего КМП, в т.ч.: | 6 | |||||||||
| На проведение пропаганды санитарных знаний и гигиенического воспитания населения | 6.1 | |||||||||
| На финансирование профилактических мероприятий | 6.2 | |||||||||
| На повышение квалификации медработников | 6.3 | |||||||||
| На внедрение современных технологий в ЛПУ | 6.4 | X | X | X | X | X | X | |||
| На приобретение запасных частей и расходных материалов для медицинской техники | 6.5 | X | X | X | X | X | X | |||
| На оплату медицинских услуг | 7 | |||||||||
| На ведение дела, в т.ч.: | 8 | |||||||||
| на оплату труда внештатных медицинских экспертов | 8.1 | |||||||||
| Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений по результатам экспертиз качества медицинской помощи, МЭК, МЭЭ на конец отчетного периода | 9 | |||||||||
Кадры и их квалификационная характеристика
Таблица 6
| N стр. | Штатные специалисты | Внештатные медицинские эксперты медицинской помощи, включенные в территориальный регистр и участвующие в ЭКМП | |||
|---|---|---|---|---|---|
| ТФОМС | СМО | ТФОМС | СМО | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, всего в том числе: | 1 | ||||
| - в организации и проведении ЭКМП, МЭК, МЭЭ из них: | 1.1 | ||||
| прошли подготовку в системе ОМС за отчетный период | 2 | ||||
| имеют квалификационную категорию - всего в том числе: | 3 | ||||
| - высшую | 3.1 | ||||
| - первую | 3.2 | ||||
| - вторую | 3.3 | X | |||
| имеют ученую степень - всего в том числе: | 4 | ||||
| - кандидат медицинских наук | 4.1 | ||||
| - доктор медицинских наук | 4.2 | ||||
Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса
Таблица 7
| Результаты социологического опроса | N стр. | СМО | ТФОМС | ИТОГО | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Количество (абс.) | Получивших медицинскую помощь на территории субъекта РФ | удовлетворенны качеством медицинской помощи | не удовлетворенны качеством медицинской помощи | Затруднились ответить | Количество (абс.) | Получивших медицинскую помощь на территории субъекта РФ | удовлетворенны качеством медицинской помощи | не удовлетворенны качеством медицинской помощи | Затруднились ответить | Количество (абс.) | Получивших медицинскую помощь на территории субъекта РФ | удовлетворенны качеством медицинской помощи | не удовлетворенны качеством медицинской помощи | Затруднились ответить | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| Количество опрошенных граждан по вопросам КМП всего | 1 | |||||||||||||||
| При получении стационарной медицинской помощи | 2 | |||||||||||||||
| При получении стационарозамещающей медицинской помощи | 3 | |||||||||||||||
| При получении амбулаторно-поликлинической помощи | 4 | |||||||||||||||
Информирование граждан о правах в системе ОМС (СМО)
Таблица 8.1
| Индивидуальное информирование (тираж) | Публичное информирование | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N стр. | ВСЕГО | Памяток | Брошюр | Листовок | Других информационных материалов | ВСЕГО | Статьи в СМИ | Выступление на радио | Выступление на ТВ | Выступление в коллективах застрахованных | Стенды в ЛПУ (оформлены или обновлены) | Другое информирование | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Количество (абс.) | |||||||||||||
Информирование граждан о правах в системе ОМС (ТФОМС)
Таблица 8.2
| Индивидуальное информирование (тираж) | Публичное информирование | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N стр. | ВСЕГО | Памяток | Брошюр | Листовок | Других информационных материалов | ВСЕГО | Статьи в СМИ | Выступление на радио | Выступление на ТВ | Выступление в коллективах застрахованных | Стенды в ЛПУ (оформлены или обновлены) | Другое информирование | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Количество (абс.) | |||||||||||||
«___»_____________200__ Исполнитель _________________ ______________ (Ф.И.О.) (Подпись) N телефона Руководитель ____________________ _______________ (Ф.И.О.) (Подпись)
Приложение N 2
к приказу Федерального фонда ОМС
от 14 августа 2008 г. N 175
Инструкция
по заполнению формы ведомственного статистического наблюдения «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования» (форма N ПГ)
Форма N ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по каналам связи и на бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, г. Байконура.
Данные в форме N ПГ приводятся нарастающим итогом (исключение таблица 6). К представляемой данной форме ведомственного статистического наблюдения прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в таблицах, объясняются причины повышения или снижения показателей в сравнении с аналогичным периодом предыдущего отчетного года. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: «прочие», «другие» и т.п., указывается их числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются.
В форме ПГ используются следующие сокращения:
КМП - качество медицинской помощи
МЭК - медико-экономический контроль
МЭЭ - медико-экономическая экспертиза
ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи
МКБ - международный классификатор болезней
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
ОМС - обязательное медицинское страхование
ТФОМС - территориальный фонд ОМС
СМО - страховая медицинская организация
ЛС - лекарственные средства
Раздел 1. Обращения граждан
Таблица 1.1. Обращения граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации
В таблице 1.1. в строке 1 указывается общее количество обращений - изложенных в устной или в письменной форме предложений, заявлений или жалоб граждан или юридических лиц (предприятий, учреждений, организаций), адресованных в ТФОМС (филиалы) и в СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных ТФОМС (филиалами) и СМО , (филиалами) в порядке, установленном ФОМС.
Строка 1.1 заполняется при наличии действующего выделенного номера «горячей линии».
Значение строки 1 равно сумме строк 2,3,4,5.
В строке 2 указывается количество обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.
В строке 3 указывается количество заявлений - обращений по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанных с их нарушением, в т.ч.:
в строке 3.1 - заявления о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; в т.ч. в рамках утвержденной программы ОМС (строка 3.1.1);
в строке 3.2 - заявления об обеспечении и обмене страхового медицинского полиса ОМС (дубликатом);
Строка 3 равна сумме строк 3.1 - 3.3.
В строке 4 указывается количество консультаций - зарегистрированных обращений за разъяснениями к специалистам управления организации защиты прав застрахованных граждан.
В консультации включены рекомендации (разъяснения) специалиста управления организации защиты прав застрахованных граждан, основанные на нормативно-правовых документах по ОМС. Регистрация консультаций может не содержать сведений об обратившемся, но производится в установленном порядке.
Значение строки 4 равно сумме строк 4.1 - 4.11.
В строке 5 указывается количество предложений - обращений, содержащее указания на недостатки в работе участников системы ОМС, не связанных с нарушением прав и интересов граждан, подавших обращение, а также на конкретные пути и способы решения затронутых проблем.
Таблица 1.2. Жалобы и их причины
В таблице 1.2. проводится анализ только обращений с жалобами и их причин.
В таблицу 1.2. включаются обращения по поводу восстановления нарушенных прав и интересов граждан, несогласия с решением, действием (бездействием) участников системы ОМС, затрагивающим права и интересы граждан, установленные законодательством по ОМС, в котором выражено недовольство действиями (бездействиями) должностных лиц, служащих, работников организаций (учреждений), работающих в системе ОМС, либо содержится указание на неправомерность каких - либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативно-правовых документов, действующих в системе ОМС.
В строке 1 указывается количество поступивших обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке в отчетном периоде.
В строке 2 указывается количество причин, содержащихся в поступивших обращениях с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.
В строке 3 указывается количество причин, связанных только с нарушениями прав граждан по обеспечению страховыми медицинскими полисами ОМС (несвоевременность выдачи, нарушение порядка оформления, отказ в выдаче, нарушения прав граждан страхователями по обеспечению застрахованных полисами ОМС, связанные с уплатой ЕСН, отсутствием регистрации в ТФОМС и т.п.). Не учитываются консультации по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами и обращения (заявления) граждан за получением страхового медицинского полиса ОМС в установленном территориальными правилами ОМС субъекта Российской Федерации порядке.
В строке 7 указывается количество причин связанных с нарушением организации работы ЛПУ (нарушения размещения больных в стационарных круглосуточного пребывания, в дневных стационарах, отсутствие мест для пациентов для ожидания приема в АПУ, превышение предельного времени ожидания приема посещения врачом на дому, несовпадение графика работы участкового врача и вспомогательных подразделений и т.п.).
В строке 11 указывается количество причин связанных с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской помощи без затрат личных средств (строка 11 равна сумме строк 11.1 - 11.3).
В строке 13 указывается количество причин связанных с взиманием денежных средств граждан за медицинскую помощь по программе ОМС, в т.ч. лекарственному обеспечению (не включаются обращения без затрат граждан).
В строке 14 указываются причины, не упомянутые в разделе.
В графе 9 и 10 указывается общее количество обоснованных жалоб (сумма письменных и устных обоснованных жалоб).
Раздел 2. Досудебная и судебная защита прав и законных интересов граждан
Таблица 2.1 Досудебная защита прав граждан
Значение строки 3 графы 3 данной таблицы равно значению строки 1 графы 11 таблицы 1.2.
В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная гражданам за отчетный период.
Таблица 2.2 Судебная защита прав граждан
Заполняется ТФОМС (их филиалами), СМО, использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.
В графах 9, 10, 11 указывается сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения материального ущерба и морального вреда гражданам по судебным искам на момент предоставления данной формы.
Значение графы 5 равно сумме значений граф 6, 7, 8.
Значение графы 9 равно сумме значений граф 10 и 11.
В графе 8 указывается количество прекращенных дел в связи со смертью истца, с принятием мирового соглашения и т.п.
Таблица 2.3 Основные причины обращений, признанных обоснованными и показатели деятельности ТФОМС и СМО
В таблице указывается количество удовлетворенных в досудебном и судебном порядке исков (таблица 2.1 графа 4 и таблица 2.2 графа 7).
Раздел 3. Контроль объемов и качества медицинской помощи
Таблица 3.1. Результаты медико-экономического контроля
При заполнении таблицы 3.1. в МЭК включается исследование случаев оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС.
В строке 1 указывается количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС.
В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля реестров счетов сплошным методом.
Значение строки 2 равно сумме значений строк 2.1 - 2.8.
Значение графы 11 равно сумме граф 6 и 10.
Таблица 3.2 Результаты медико-экономической экспертизы
При заполнении таблицы 3.2. в МЭЭ включается исследование случаев оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе МЭК.
В строке 1 указывается количество актов по результатам проведенной медико-экономической экспертизы.
В строке 2 указывается количество медико-экономических экспертиз, проведенных по страховым случаям экспертами - организаторами, с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и оформленных актом.
Медико-экономическая экспертиза, проведенная по массиву случаев с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.
Значение строки 3 равно сумме значений строк 3.1-3.5.
Таблица 3.3 Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи штатными специалистами СМО и ТФОМС
При заполнении таблицы 3.3. в ЭКМП включается исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.
В строке 1 указывается количество актов по результатам проведенной экспертизы качества.
В строке 2 указывается количество экспертных случаев.
Экспертиза качества медицинской помощи, проведенная по массиву случаев или в отношении неопределенного круга лиц с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.
В строке 3 указывается количество плановых экспертиз качества, включающих экспертизу случаев оказания медицинской помощи отобранных статистическими способами в объеме, предусмотренном условиями договора.
В строке 3.1. указывается количество тематических экспертиз, включающих исследование случаев оказания медицинской помощи с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту и др.
В строках 3.2 и 4.1. указывается количество очных экспертиз качества, включающих исследование случаев оказания медицинской помощи в период получения застрахованным вышеуказанной помощи.
В строке 4 указывается количество целевых экспертиз, включающих экспертизу случая (случаев) оказания медицинской помощи, проводимую по определенному поводу.
В строке 5.1 указываются случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, при которых ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств повлекло ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо риск возникновения нового заболевания.
В строке 5.2 указываются случаи необоснованной госпитализации пациента без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре.
В строке 5.3 указываются случаи необоснованного отказа пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекшие за собой причинение вреда здоровью, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания.
В строке 5.4 указываются случаи повторного обоснованного обращения пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения результата предыдущего лечения.
В строке 5.5 указываются случаи нарушения преемственности в лечении, приведшие к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.
В строке 5.6 указываются случаи необоснованной госпитализации пациента, медицинская помощь которому должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация).
В строке 5.7 указываются случаи взимания денежных средств с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.
Таблица 3.4 Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи внештатными специалистами СМО и ТФОМС
Заполняется также как и таблица 3.3.
Раздел 4 Контроль объемов и качества медицинской помощи при межтерриториальных взаиморасчетах
Заполняется также как и раздел 3.
В таблице 4.3 указывается сумма экспертиз качества проведенная штатными и внештатными экспертами.
Таблица 5. Финансовые результаты
Сумма значений граф 3, 4, 5, равна значению графы 6; сумма значений 7, 8, 9, равна значению графы 10, сумма граф 6, 10, равна значению графы 11.
Значение строки 5 равно сумме строк 6, 7, 8. Сумма значений строк 1, 3 и 4 равна сумме значений строк 5 и 9.
Данные по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.
Таблица 6. Кадры и их квалификационная характеристика
В строке 1 указывается среднесписочное число специалистов за отчетный период, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением МЭК, МЭЭ, ЭКМП. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно значению строки 1.1.
Таблица 7. Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса
В строке 1 графе 3 указывается общее количество граждан принявших участие в опросе.
Значение графы 4 равно сумме граф 5, 6, 7.
Значение графы 9 равно сумме граф 10, 11, 12.
Таблица формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.
Таблица 8.1. Информирование граждан о правах в системе ОМС (СМО) формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью
Таблица 8.2. Информирование граждан о правах в системе ОМС (ТФОМС) формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.
Приказ Федерального фонда ОМС от 14 августа 2008 г. N 175 «Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению»
По заключению Минюста РФ от 24 сентября 2008 г. N 01/9639-АС настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации
Текст приказа официально опубликован не был
