(1).jpg)
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 августа 2008 г. N 439н "Об утверждении форм уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получение либо изготовление, специального талона и именного направления для бесплатного получения проездных документов для проезда к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями"
В соответствии с пунктом 5 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 15, ст. 1550) приказываю:
Утвердить:
форму уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 1;
форму направления на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий согласно приложению N 2;
форму специального талона на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 3;
форму именного направления для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 4.
| Министр | Т.А. Голикова |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 сентября 2008 г.
Регистрационный N 12300
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
Бланк исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Уведомление
о постановке на учет по обеспечению техническими средствами
реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями
N _____ от "___"_____________20___ г.
Уважаемый(ая) _________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Вы поставлены на учет в _______________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации,
протеза, протезно-ортопедического изделия)
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано уведомление): индивидуальная программа реабилитации N ____ от "__"________20___ г. заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N ______ от "__"___________20___ г. заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний к обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями N _________________________________ от "___"____________20____ г.
Ваш регистрационный номер по постановке на учет _______________________ от "___"_____________20____ г. Справки по телефону: __________________________________________________
Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального
страхования Российской
Федерации ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
Бланк исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Направление
на получение либо изготовление технических средств реабилитации,
протезов, протезно-ортопедических изделий
N _______ от "___"__________20___ г.
Гр. ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана
(СНИЛС) _______________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида;
ветерана ______________________________________________________________
серия _________ номер _____________ дата выдачи _______________________
выдан _________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________________
Направляется в ________________________________________________________
______________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран
(далее - Организация)
расположенной по адресу ______________________________________________,
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N ____________ от "___"_____________20_____ г. Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано направление): индивидуальная программа реабилитации N ____ от "__"___________20___ г. заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N ______ от "___"____________20____ г. заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний к обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно- ортопедическими изделиями N __________ от "___"_____________20____ г.
Направление действительно* до "_____"___________20__ г.
Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального
страхования Российской
Федерации ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание. В случае поступления настоящего направления в
Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту
(договору), заключенному исполнительным органом Фонда социального
страхования Российской Федерации с Организацией, в полном объеме
Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом
исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации
и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в
исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации
для решения вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации,
протезами, протезно-ортопедическими изделиями.
----------------------------------------------------------------------- Отрывной талон к направлению N _______ от "__"_________ 20_____ г.** выданному _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации) Ф.И.О. инвалида, ветерана _____________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС) _______________________________________________________________
М.П. исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Направление принято Организацией Направление сдано инвалидом,
ветераном (лицом, представляющим
его интересы)
"______"_______________20____ г. "______"______________20_____ г.
________________________________
(подпись инвалида, ветерана
(лица, представляющего его
интересы)
_______________________________
(должность ответственного лица
Организации, принявшей ________________________________
направление) (расшифровка подписи)
_______________________________
(подпись)
________________________________
_______________________________ (реквизиты документа, на
(расшифровка подписи) ________________________________
основании которого лицо
________________________________
представляет интересы инвалида,
ветерана)
М.П. Организации
______________________________
* Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного исполнительным органом Фондом социального страхования Российской Федерации с Организацией.
** Подлежит возврату Организацией в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом (договором), заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией.
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
----------------------------------------------------------------------------.
. Фонд .
. социального .
. страхования .
. Российской .
. Федерации --T-. --T-T-T-T-T-T-. --T-T-T-T-T-T-. .
. Специальный талон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. L-+-- L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-- .
. серия номер .
. на право бесплатного получения проездных документов для проезда .
. на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, .
. обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, .
. протезно-ортопедическими изделиями .
. .
. Фамилия __________________ имя ______________ отчество __________________ .
. Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____ .
. серия _________ номер _____________ дата выдачи "__"____________20____ г. .
. выдан ___________________________________________________________________ .
. (наименование организации, выдавшей документ) .
. Полный маршрут следования _______________________________________________ .
. (указывается начальный и конечный пункты маршрута следования и .
. необходимые пункты пересадок) .
. Станция отправления ___________________ ________________________________ .
. (наименование железной дороги) .
. Станция назначения ____________________ ________________________________ .
. (наименование железной дороги) .
. СНИЛС __________________________ .
. (страховой номер индивидуального .
. лицевого счета инвалида, .
. ветерана) .
. Срок действия талона: с ___________ по ___________ Дата выдачи __________ .
. .
. _______________________ ________________________ .
. (должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. .
. ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать .
. исполнительного органа органа Фонда социального исполнительного .
. Фонда социального страхования Российской органа Фонда .
. страхования Российской Федерации) социального .
. Федерации) страхования .
. Российской .
. Федерации) .
. .
L----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------. . Фонд . . социального . . страхования . . Российской Корешок . . Федерации --T-. --T-T-T-T-T-T-. --T-T-T-T-T-T-. . . специального талона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L-+-- L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-- . . серия номер . . на право бесплатного получения проездных документов для проезда . . на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, . . обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, . . протезно-ортопедическими изделиями . . . . Фамилия __________________ имя ______________ отчество __________________ . . Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, . . ветерана _______________________ . . серия _________ номер _____________ дата выдачи "__"____________20____ г. . . выдан ___________________________________________________________________ . . (наименование организации, выдавшей документ) . . Полный маршрут следования _______________________________________________ . . (указывается начальный и конечный пункты маршрута следования и . . необходимые пункты пересадок) . . Станция отправления ___________________ ________________________________ . . (наименование железной дороги) . . Станция назначения ____________________ ________________________________ . . (наименование железной дороги) . . СНИЛС __________________________ . . (страховой номер индивидуального . . лицевого счета инвалида, . . ветерана) . . Срок действия талона: с ___________ по ___________ Дата выдачи __________ . . . . _______________________ ________________________ . . (должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. . . ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать . . исполнительного органа органа Фонда социального исполнительного . . Фонда социального страхования Российской органа Фонда . . страхования Российской Федерации) социального . . Федерации) страхования . . Российской . . Федерации) . . . L----------------------------------------------------------------------------
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
----------------------------------------------------------------T---------------------------------------------------------------. . --T-. --T-T-T-T-T-T-. . --T-. --T-T-T-T-T-T-. . . Именное . . . . . . . . . . . . Корешок именного . . . . . . . . . . . . . направление . . . . . . . . . . . . направления . . . . . . . . . . . . . L-+-- L-+-+-+-+-+-+-- . L-+-- L-+-+-+-+-+-+-- . . серия номер . серия номер . . . . . для бесплатного получения проездных документов . для бесплатного получения проездных документов . . на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом . на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом . . к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими . к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими . . средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими . средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими . . изделиями . изделиями . . . . . -------------------------. . -------------------------. . . . Вид транспорта . . . Вид транспорта . . . . (ненужное зачеркнуть): . . . (ненужное зачеркнуть): . . . +------------------------+ . +------------------------+ . . . автомобильный . . . автомобильный . . . +------------------------+ . +------------------------+ . . . воздушный . . . воздушный . . . +------------------------+ . +------------------------+ . . . водный . . . водный . . . L------------------------- . L------------------------- . . . . . Ф.И.О. инвалида, ветерана ___________________________________ . Ф.И.О. инвалида, ветерана ___________________________________ . . _____________________________________________________________ . _____________________________________________________________ . L---------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------T---------------------------------------------------------------. . СНИЛС _________________________________ . СНИЛС _________________________________ . . (страховой номер индивидуального . (страховой номер индивидуального . . лицевого счета инвалида, ветерана) . лицевого счета инвалида, ветерана) . . . . . Наименование документа, подтверждающего личность инвалида, . Наименование документа, подтверждающего личность инвалида, . . ветерана ____________________________________________________ . ветерана ____________________________________________________ . . серия ________ номер __________ дата выдачи "__"________ года . серия ________ номер __________ дата выдачи "__"________ года . . выдан _______________________________________________________ . выдан _______________________________________________________ . . (наименование организации, выдавшей документ) . (наименование организации, выдавшей документ) . . Наименование организации, оказывающей услуги по проезду . Наименование организации, оказывающей услуги по проезду . . инвалидов, ветеранов ________________________________________ . инвалидов, ветеранов ________________________________________ . . Пункт отправления ___________________________________________ . Пункт отправления ___________________________________________ . . _____________________________________________________________ . _____________________________________________________________ . . Пункт назначения ____________________________________________ . Пункт назначения ____________________________________________ . . _____________________________________________________________ . _____________________________________________________________ . . . . . Срок действия именного направления: с "__"__________20__г. по . Срок действия именного направления: с "__"__________20__г. по . . "__"___________20__г. . "__"___________20__г. . . Дата выдачи именного направления "__"________________20__г. . Дата выдачи именного направления "__"________________20__г. . . . . . _________________________________ ___________________________ . _________________________________ ___________________________ . . (должность, Ф.И.О. ответственного (подпись ответственного . (должность, Ф.И.О. ответственного (подпись ответственного . . лица исполнительного органа Фонда лица исполнительного . лица исполнительного органа Фонда лица исполнительного . . социального страхования органа Фонда социального . социального страхования органа Фонда социального . . Российской Федерации) страхования Российской . Российской Федерации) страхования Российской . . Федерации) . Федерации) . . М.П. . М.П. . L---------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 августа 2008 г. N 439н "Об утверждении форм уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получение либо изготовление, специального талона и именного направления для бесплатного получения проездных документов для проезда к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями"
Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 сентября 2008 г.
Регистрационный N 12300
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Текст приказа официально опубликован не был
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
